Държавен вестник, бр. 79, 2021 г., стр. 81

БРОЙ  79	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  81  
Приложение № 39-ПВР/НС 
 
 
ДО КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО 
КМЕТСКИЯ НАМЕСТНИК 
………………………………………………………….. 
ОБЛАСТ ……………………………………………… 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ  
за гласуване с подвижна избирателна кутия 
(чл. 37, ал. 1 и 2 ИК) 
 
 
………………………..……....………….............................................., ЕГН …..........................., 
(собствено, бащино и фамилно име)  
 
л.карта/паспорт № …….……................., издаден на ...........................от ….............................., 
с постоянен адрес: гр./с. ................................. община ............................. район ………........... 
област …............. ж.к./ул. .................................................... бл. № ........ вх. ....., ет. ....., ап. ......;  
с настоящ адрес: гр./с. ....................................... община ...................... район ......................... 
област ..................... ж.к./ул. ............................................... бл. № ........ вх. ....., ет. ....., ап. ..... 
(данни за настоящия адрес се попълват само когато избирателят предварително е подал заявление за 
вписване в избирателния списък по настоящ адрес) 
 
Желая да упражня правото си на глас в изборите за президент и вицепрезидент на 
републиката и за народни представители на 14 ноември 2021 г. с подвижна избирателна 
кутия. 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с изборите за 
президент и вицепрезидент на републиката и за народни представители на 14 ноември 
2021 г. 
 
 
Дата ..……… 2021 г. 
Подпис: 
 
 
Заявлението се подава не по-късно от 14 дни преди изборния ден от избиратели с трайни 
увреждания, които не им позволяват да упражнят избирателното си право в изборното помещение и 
желаят да гласуват с подвижна избирателна кутия. 
Когато избирателят не е подал  заявление в указания по-горе срок, може да гласува с подвижна 
избирателна кутия, ако заяви това не по-късно от 5 дни преди изборния ден и при условие, че на 
територията на населеното място е назначена подвижна секционна избирателна комисия. 
Заявлението трябва да е саморъчно подписано и може да бъде подадено от упълномощено лице 
или изпратено по пощата, факс или електронно заявление със същото съдържание през интернет 
страницата на органите по чл. 23, ал. 1 ИК по постоянния адрес.  
Ако е подадено заявление  по чл. 36 ИК за гласуване по настоящ адрес и лицето е вписано в 
избирателния списък по настоящия му адрес – настоящото заявление се подава пред органите по чл. 23 
ал.1 по настоящ адрес.  
При подаване на електронно заявление не се изисква подпис.  
В заявлението се посочват имената на избирателя, ЕГН/личен номер, постоянният адрес /адрес 
на пребиваване, или настоящият адрес, когато е направено искане по чл. 36 ИК. 
Органът по чл. 23, ал. 1 ИК извършва проверка и установява увреждането на избирателя по 
служебен път, като вътрешна електронна административна услуга по реда на Закона за електронното 
управление. Когато служебната проверка е неуспешна, органът по чл. 23, ал. 1 ИК изисква от ТЕЛК/НЕЛК 
документ, удостоверяващ увреждането.  
На територията на всяка община (район – в градовете с районно деление) се назначава най-
малко една подвижна секционна избирателна комисия при наличие на не по-малко от 10 избиратели, 
заявили желание да гласуват с подвижна избирателна кутия.