Държавен вестник, бр. 63, 2011 г., стр. 149

БРОЙ  63	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  149  
Социално включване:
Възможност за реинтеграция
Желание за грижа от близки и роднини
Възможност за грижа от близки и роднини
Наличие на близки и роднини
Липса на близки и роднини, желаещи да полагат грижа
НЕОБХОДИМОСТ ОТ ПЕРСОНАЛНА ГРИЖА:
Персонални грижи
Независим
С частична помощ
С асистенция
Мобилност в леглото
Личен тоалет
Обличане
Уриниране/дефекация
Прием на медикаменти
Хранене
Изготвил оценката (социален работник – име и подпис):
........................................................................................................
Приложение № 11 
към чл. 40а, ал. 1
ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ“ ........................................................................................................,
гр. (с.) ..............................................., област.....................................................................................................................,
адрес............................................................................................................................., тел.................................................
З А П О В Е Д
№ .................................../201 .................. г.
На основание чл. 40а, ал. 1 от Правилника за прилагане на Закона за социално подпомагане във връзка 
с чл. 19, ал. 4 от Закона за социално подпомагане и молба с вх. №................................../201....... г.
от............................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
(трите имена, ЕГН, настоящ адрес на лицето)
и въз основа на доклад-предложение от дирекция „Социално подпомагане“ .......................................................
НАСТАНЯВАМ (ОТКАЗВАМ НАСТАНЯВАНЕ)
в специализирана институция
социална услуга резидентен тип
(делегирана от държавата дейност)
.................................................................................................................................................................................................,
(трите имена на лицето)
ЕГН........................................................................................................................................................................................,
в ............................................................................................................................................................................................
(посочва се видът на институцията)
адрес: .................................................................................................................., община...............................................,  	
                         (посочва се адресът на институцията)
област.....................................................................................................................................................................................
Мотиви за настаняване/отказ........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Определям ......................................................................................................... предоставяне на социални услуги.
                               (краткосрочно и/или дългосрочно)
При постъпване в ........................................................................................................................................................... 
е необходимо да представите медицинска бележка от личния лекар, че не сте в контакт със заразно 
болни и медицинска бележка с резултат от изследване за чревно заразоносителство. 
Заповедта подлежи на обжалване пред директора на Регионалната дирекция за социално подпомагане – гр. ……
..............................................., по реда на Административнопроцесуалния кодекс в 14-дневен срок от получаването є.
Директор: ....................................................
(подпис, печат)
Заповедта е връчена на ............................ 201.......г. 	
Подпис:.................../............................/
Уведомен/а съм за заповедта на ........... 201...... г. 	
Подпис:.................../............................/