Държавен вестник, бр. 55, 2012 г., стр. 78

СТР.  78	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  55
Предварителното изпитване за употреба на 
алкохол и/или наркотично вещество е извършено 
на ............. (дата) 201... г. в ... ч. в  .....  (място) 
I. Алкохол
1. Предварителна 	
2. Данни от лицето
проба за алкохол 	
за употреба на алкохол 
1.1. „Алконал“ – 	
2.1. Отрича
индикаторна
тръбичка 	
1.2. „Алкотест 7010 	
2.2. Употребил
Дрегер“ 	
1.3. „Алкотест 7310 
Дрегер“
1.4. „Алкотест 7410 
Дрегер“
1.5. „Алкомер – 942“
1.6. „Алкомер – 931“
1.7. ...............
3. Вид на алкохолната 	4. Количество
напитка 	
 
5. Време на 	
6. Субективни
консумацията 	
оплаквания 
Дата ..... 	
6.1. Не съобщава 
Час ...... 	
6.2. Какви ............ 
7. Мирис на алкохол 	
8. Наличие на 
	
абстинентни явления 
7.1. Да 	
8.1. Не се установяват 
7.2. Не 	
8.2. Какви .............. 
9. Координация 	
10. Съзнание 
9.1. Запазена 	
 – ясно съзнание 
9.2. Нарушена 	
 – нарушено съзнание 
	
(сомнолентност, 
	
сопор, кома) 
11. Нистагъм 	
12. Поведение 
11.1. Има 	
12.1. Адекватен 
11.2. Няма 	
12.2. Възбуден 
11.3. Времетраене 	
12.3. Агресивен 
	
12.4. Психомоторно
	
потиснат 
13. Словесен контакт 	 14. Употребени 
	
лекарства в 
	
последните 24 часа 
13.1. Не се установява 	14.1. Не 
13.2. Установява се 	
14.2. Да 
 – активен 	
а) какви 
 – пасивен 	
б) количество 
	
в) повод 
	
г) с лек. предписание 
	
д) без лек. предписание 
15. Заболявания
15.1. Отрича
15.2. Диабет
15.3. Болести на обмяната
15.4. Чернодробни заболявания
15.5. Епилепсия
15.6. Прекарани черепно-мозъчни травми 
или заболявания 
15.7. Психични
15.8. Други 
II. Наркотични вещества .................................
1. Обяснения на лицето 6. Субективни
за употреба 	
оплаквания
1.1. Отрича 	
6.1. Не съобщава
1.2. Употребил 	
6.2. Какви ................
2. Наркотично 	
7. Наличие на
вещество	
абстинентни явления 
2.1. Вид ...............	
7.1. Не се установяват 
2.2. Количество ...... 	
7.2. Какви ................
2.3. Дата и час на 	
8. Съзнание
употребата	
 
2.4. Повод ............	
 – ясно съзнание 
2.5. Заболяване  	
 – нарушено съзнание 
............................	
(сомнолентност, 
	
сопор, кома) 
2.6. с лек. 	
9. Поведение
предписание	
9.1. Адекватен 
2.7. без лек. 	
9.2. Възбуден
предписание	
9.3. Агресивен 
3. Координация	
9.4. Психомоторно 
3.1. Запазена	
потиснат 
3.2. Нарушена	
 
4. Нистагъм	
10. Употребени
	
лекарства в 
	
последните 24 часа 
4.1. Има	
10.1. Не 
4.2. Няма	
10.2. Да 
4.3. Времетраене	
а) какви 
5. Словесен контакт	
б) количество 
5.1. активен	
в) повод 
5.2. пасивен	
г) с лек. предписание 
	
д) без лек. предписание 
	
11. Зеници 
Военнослужещият отказва да даде урина и 
кръв за изследване:
..................................................................................
(описват се подробно фактите и обстоятелствата 
по отказа)
..................................................................................
..................................................................................
Подписаният .................................................... , 
ЕГН ..................................., удостоверявам, че 
военнослужещият ............................................
..................................................................................
отказва да даде урина и кръв за изследване.
               Свидетел: ..................... (подпис) 
Консултации .....................................................
..................................................................................
..................................................................................
Медицинско обсъждане ..................................
..................................................................................
..................................................................................  
Медицинско заключение. Диагноза по МКБ-10
..................................................................................
..................................................................................
                                Лекар: ...................
Приложение № 8
 към чл. 22, т. 1
Алгоритъм на психологичната дейност при ус­
тановена употреба на алкохол и злоупотреба с 
наркотични вещества
Психологичната работа при случаи на упо­
треба на алкохол и злоупотреба с наркотични 
вещества се структурира във времева рамка от 
3 (три) месеца след взето експертизно решение 
от ЦВМК. Дейността протича в следната по­
следователност: