Държавен вестник, бр. 54, 2018 г., стр. 8

СТР.  8	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  54
Приложение № 2 
към раздел I, т. 2, 
буква „е“ от решението
Образец
Д Е К Л А Р А Ц И Я
по чл. 21, ал. 1, т. 1 – 5 от Закона за здравното 
осигуряване
Долуподписаният/ата ......................................., 
ЕГН .........…............……………, л. к. № ……………………..., 
изд. на …...……...............…… от МВР ......................…,
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
1. притежавам българско гражданство;
2. не съм поставен/а под запрещение;
3. не съм осъждан/а за умишлено престъпле­
ние от общ характер или лишен/а по съответен 
ред от правото да заемам материалноотговорна 
длъжност;
4. не съм член на Надзорния съвет на Нацио­
налната здравоосигурителна каса;
5. не съм съпруг/съпруга и не се намирам 
във фактическо съжителство, не съм роднина по 
права линия, по съребрена линия – до четвърта 
степен включително, или по сватовство – до втора 
степен включително, с членове на Надзорния 
съвет на Националната здравоосигурителна каса.
Известно ми е, че за декларирани неверни 
данни нося наказателна отговорност по чл. 313 
от Наказателния кодекс. 
Дата: ………… 	
Декларатор: ...................
Приложение № 3
към раздел I, т. 2, 
буква „ж“ от решението
Образец
С Ъ Г Л А С И Е
на основание чл. 27, ал. 2 от Закона за достъп 
и разкриване на документите и за обявяване 
на принадлежност на български граждани към 
Държавна сигурност и разузнавателните служби 
на Българската народна армия
Долуподписаният/ата ......................................., 
ЕГН .........…............……………, л. к. № ……………………..., 
изд. на …...……...............…… от МВР ......................…,
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
съм съгласен/на да ми бъде извършена предва­
рителна проверка за установяване на принадлеж­
ност към органите по чл. 1 от Закона за достъп 
и разкриване на документите и за обявяване 
на принадлежност на български граждани към 
Държавна сигурност и разузнавателните служби 
на Българската народна армия.
Дата:…………	
 Декларатор: .............................
Приложение № 4
към раздел VII, 
т. 1 от решението
Образец
Д Е К Л А Р А Ц И Я
по чл. 35, ал. 1, т. 1 от Закона за противодействие 
на корупцията и за отнемане на незаконно при­
добитото имущество във връзка с чл. 21, ал. 1, 
т. 6 – 11 от Закона за здравното осигуряване
Долуподписаният/ата ......................................., 
ЕГН .........…............……………, л. к. № ……………………..., 
изд. на …...……...............…… от МВР ......................…,
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
1. не съм едноличен търговец, неограничено 
отговорен съдружник в търговско дружество, 
управител, търговски пълномощник, търговски 
представител, прокурист, търговски посредник, 
ликвидатор или синдик, член на орган на уп­
равление или контрол на търговско дружество 
или кооперация;
2. не съм член на управителни или контролни 
органи или акционер в търговско дружество с 
предмет на дейност извършване на доброволно 
здравно осигуряване;
3. не съм народен представител, министър 
или заместник-министър;
4. не съм кмет на община;
5. не заемам ръководна или контролна длъж­
ност в политическа партия;
6. не работя по трудово правоотношение 
(освен като преподавател във висше училище).
Известно ми е, че за декларирани неверни 
данни нося наказателна отговорност по чл. 313 
от Наказателния кодекс. 
Дата:…………	
 Декларатор: .............................
Приложение № 5
към раздел VII, 
т. 2 от решението
Образец
Д Е К Л А Р А Ц И Я
по чл. 35, ал. 1, т. 3 от Закона за противодей­
ствие на корупцията и за отнемане на незаконно 
придобитото имущество 
Долуподписаният/ата ......................................., 
ЕГН .........…............……………, л. к. № ……………………..., 
изд. на …...……...............…… от МВР ......................…, 
в качеството си на управител на Националната 
здравноосигурителна каса
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
към дата ….…/….…/……….. г. е настъпила промяна 
в декларираните от мен обстоятелства в подаде­
ната декларация по чл. 35, ал. 1, т. 1 от Закона 
за противодействие на корупцията и за отнемане 
на незаконно придобитото имущество, като е 
отпаднало/възникнало следното обстоятелство: 
……………………………….…………………………………………………… 
……………………………….…………………………………………………… 
……………………………….…………………………………………………… 
……………………………….…………………………………………………… 
……………………………….…………………………………………………… 
……………………………….…………………………………………………… 
……………………………….…………………………………………………… 
……………………………….…………………………………………………… 
……………………………….…………………………………………………… 
……………………………….…………………………………………………… 
……………………………….…………………………………………………… 
……………………………….……………………………………………………
Известно ми е, че за декларирани неверни 
данни нося наказателна отговорност по чл. 313 
от Наказателния кодекс.
Дата:…………	
 Декларатор: .............................
6497