Държавен вестник, бр. 28, 2019 г., стр. 35

БРОЙ  28	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  35  
директор на Районна здравноосигурителна 
каса – гр. ............................................................... ,
седалище и адрес на РЗОК: гр. ......................... ,
ул. ................................................................. № ....... ,
тел.: ........................................ факс: ...................... ,
e-mail ...................................................................... ,
наричана за краткост по-долу „ВЪЗЛОЖИ­
ТЕЛ“ – от една страна,
и .............................................................................. ,
(наименование на търговеца/клона на чуждестранния 
търговец/европейското дружество, вид на търговеца, 
седалище и адрес на управление на лицето, получило 
разрешение за търговия на дребно с лекарствени 
продукти)
представляван от ...................................................
..................................................................................
(имена по документ за самоличност)
в качеството му на .............................................. ,
ЕИК .........................................................................
(на търговеца/клона на чуждестранния търговец/
европейското дружество)
Банкова сметка:
Банка: .....................................................................
BIC .......................................................................... ,
IBAN ...................................................................... ,
открита на името на: ...........................................
Тел. ............................./факс: ................................. ,
email ....................................................................... ,
притежаващ разрешение за търговия на дребно 
с лекарствени продукти в аптека №/дата ........ , 
издадено от .............................................................
Адрес на аптеката: 
област ..................................................................... ,
община ................................................................... ,
населено място: гр./с.................., ул. ......... № ... ,
тел.: ........................................, факс: ..................... ,
ръководител на аптеката: 
маг.-фарм................................................................ , 
                 (имена по документ за самоличност)
УИН на магистър-фармацевта – ръководител на 
аптеката ..................................................................
Адрес за кореспонденция (на търговеца): .........
Телефон: ……………………………, факс: ........................
E-mail .................., моб. телефон: .........................
Регистрационен № на аптеката в РЗОК: .......... ,
наричан по-долу за краткост „ИЗПЪЛНИ­
ТЕЛ“ – от друга страна,
на основание чл. 45, ал. 17 от ЗЗО, чл. 7, 
ал. 1 и чл. 16, ал. 1 от Наредба № 10 от 2009 г. 
за условията, реда, механизма и критериите за 
заплащане от Националната здравноосигурител­
на каса на лекарствени продукти, медицински 
изделия и на диетични храни за специални ме­
дицински цели, договаряне на отстъпки и прила­
гане на механизми, гарантиращи предвидимост 
и устойчивост на бюджета на НЗОК (ДВ, бр. 24 
от 2009 г.) (Наредба № 10) и в съответствие със 
съгласуваните между НЗОК и БФС Условия 
и ред за сключване на индивидуални догово­
ри за отпускане и заплащане на лекарствени 
продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за 
лекарствените продукти в хуманната медицина, 
на медицински изделия и на диетични храни 
за специални медицински цели, заплащани 
напълно или частично от НЗОК
се сключи настоящият договор за следното:
Раздел I
Предмет на договора
Чл. 1. (1) Изпълнителят чрез посочената апте­
ка се задължава да отпуска на здравноосигурените 
лица (ЗОЛ) лекарствени продукти по чл. 262, 
ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти 
в хуманната медицина (ЗЛПХМ), включени в 
приложение №1 на Позитивния лекарствен списък 
(ПЛС), за домашно лечение на територията на 
страната, заплащани напълно или частично от 
НЗОК по реда на Наредба № 10.
(2) Изпълнителят чрез посочената аптека ще 
отпуска по реда на този договор:
1. Всички лекарствени продукти по ал. 1, 
извън тези по ал. 2, т. 2
□
2. Лекарствени продукти от следните групи:
2.1. Лекарствени продукти, съдържащи 
наркотични и упойващи вещества
□
(при условията на ЗКНВП)
2.2. Лекарствени продукти от група IА, 
предписвани по „Протокол за предписване 
на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК“ 
(обр. МЗ-НЗОК)
□
2.3. Лекарствени продукти от група IВ, 
предписвани по „Протокол за предписване 
на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК“ 
(обр. МЗ-НЗОК)
□
2.4. Лекарствени продукти от група IС, 
предписвани по „Протокол за предписване 
на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК“ 
(обр. МЗ-НЗОК):
2.4.1. Лекарствени продукти за поддър­
жаща хормонална терапия на болни от 
злокачествени заболявания
□
2.4.2. Лекарствени продукти – аналогови 
инсулини
□
2.4.3. Лекарствени продукти, предназначе­
ни за поддържащо лечение на трансплан­
тирани пациенти
□
2.4.4. Лекарствени продукти от група IС 
без тези по т. 2.4.1., т. 2.4.2. и т. 2.4.3.
□
2.5.Лекарствени продукти, съдържащи 
едно активно вещество (монопродукти) 
за лечение на заболяването есенциална 
хипертония с МКБ код I 10
□
(в случай че изпълнителят ще отпуска лекар­
ствени продукти от съответната група по 
чл. 1, ал. 2, т. 2, в квадратчето срещу нея се 
поставя знак „Х“)
Чл. 2. (1) Изпълнителят чрез посочената апте­
ка се задължава да отпуска на ЗОЛ за домашно 
лечение на територията на страната медицински 
изделия и диетични храни за специални меди­
цински цели, заплащани напълно или частично 
от НЗОК от списъци, както следва:
1. Списък с медицински изделия, които Наци­
оналната здравноосигурителна каса заплаща в 
условията на извънболничната медицинска помощ