Държавен вестник, бр. 53, 2018 г., стр. 71

БРОЙ  53	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  71  
Примерна форма за протокола
Съобразно конкретния случай може да се добавят или премахват елементи от формата
(Тази форма е аналогична на формата, дадена в европейския хармонизиращ документ
HD 60364-6:2016 „Проверка“)
ПРОТОКОЛ
Рег. № ……………../Дата ………….. 20 г.
ПРОВЕРКА НА ПОСЛЕДОВАТЕЛНОСТТА НА ФАЗИТЕ
И ОЦЕНКА ЗА СЪОТВЕТСТВИЕ
Раздел А. Данни за клиента/лицето, което възлага извършването на проверката
Име: ...................................................................................................................................................................................
Адрес: ................................................................................................................................................................................
Раздел B. Основания за извършване на проверката
………………………………………………………………………………………
Раздел C. Подробности за уредбата, обект на тази проверка
Собственик/ползвател ...................................................................................................................................................
Адрес: ................................................................................................................................................................................
Описание на обектите
Битови             Търговски                Индустриални                Други (добавете кратко описание)
Нова уредба или оценъчна продължителност на експлоатация …………. години
Доказателство за разширения/изменения      Да          Не           Няма видими          Ако има,
определете продължителността на тяхното съществуване ............... години
Дата на последната проверка ......................................................................................................................................
Раздел D. Обхват на проверката
............................................................................................................................................................................................
Измерванията, описани в този протокол, са извършени съобразно приложимите нормативни актове.
Резултати от измерванията
№ 
по 
ред
Наименование и местоположение на проверяваното 
електрообзавеждане
Установена по­
следователност 
на фазите,
права/обратна
Изисквана по­
следователност 
на фазите,
права/обратна
Оценка 
за съот­
ветствие, 
да/не
1
2
3
4
5
1.
2.
3.
4.
5.
Раздел E. Обобщено състояние на последователността на фазите
Състояние на последователността на фазите: СЪОТВЕТСТВА/НЕ СЪОТВЕТСТВА
Преценка за годност за продължаващо използване: СЪОТВЕТСТВА/НЕ СЪОТВЕТСТВА
(задраскайте ненужното)
Оценка „НЕ СЪОТВЕТСТВА“ показва наличие на условия, класифицирани като опасни (код С1) или 
потенциално опасни (код С2).
Раздел F. Препоръки
Когато преценката за състоянието на последователността на фазите, описана по-горе, е „НЕ СЪОТВЕТ­
СТВА“, несъответствията, класифицирани с код С1 или С2, трябва да бъдат обект на спешни действия.
При условие че се предприемат необходимите коригиращи действия, трябва да се извърши допълнител­
на проверка от ………… (дата).
Раздел G. Декларация
Ние, долуподписаните, в нашето качество на отговарящи за проверката ДЕКЛАРИРАМЕ, че данните, съ­
държащи се в този протокол, представляват точна оценка в обхвата, посочен в раздел D на този протокол.
Раздел H. Заключение
В резултат на извършената проверка на база резултатите от измерванията съобразно обхвата, посочен 
в раздел D:
Не се изискват никакви коригиращи действия
Изискват се незабавни коригиращи действия – код С1, за ..................................................................................
Изискват се бързи коригиращи действия – код С2, за ..........................................................................................
Направени са следните препоръки за подобрения – код С3, за ..........................................................................