Държавен вестник, бр. 54, 2024 г., стр. 24

СТР.  24	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  54
При стойности на РТН над 150 pg/l вместо 
calcitriol се използва
□ paricalcitol 1 μg/24 h.
От особено значение при пациентите с 
ХБЗ е проследяване нивото на 25 – хидрокси 
vitamin D. Ако серумните нива на 25 (OH) 
витамин D са < 30 ng/ml (75 nmol/l), трябва 
да започне заместителна терапия с
□ ergocalciferol
□ cholecalciferol
Трябва да се следят серумните нива на 
калция и фосфора. Ако серумното нива на 
общия калций достигне нива над 2,54 mmol/l, 
лечението с ergocalciferol или други форми на 
vitamin D следва да се преустанови. Ако ни­
вата на серумния фосфор са над 1,49 mmol/l 
въпреки приложението на фосфороуловители, 
лечението с витамин D също следва да се 
преустанови. Терапията с активни vitamin D 
стероли (calcitriol, alfacalcidol, paricalcitol, 
doxercalciferol) следва да се предвиди при па­
циенти с 5-и стадий на ХБЗ, ако плазмените 
нива на интактния РТН са над 300 pg/ml.
При пациенти с 3 или 4 стадий на ХБЗ лече­
нието с активен vitamin D (в препоръчителни 
начални дози орално calcitriol – 0,25 μg/24 h; al­
facalcidol – 0,25 μg/24 h; doxecalciferol – 0,25 μg 
3 пъти седмично) е показано, когато серумните 
нива на 25 (OH) хидрокси vitamin D са над 
75 nmol/l и плазмените нива на интактния 
РТН са над таргетните граници за съответния 
стадий на ХБЗ. Лечението с vitamin D стероли 
следва да бъде предприето само при пациенти 
с коригирани нива на серумен тотален калций
< 2,37 mmol/l и серумен фосфор < 1,49 mmol/l. 
Еквивалентните i.v. дози calcitriol, paricalcitol и 
doxecalciferol за супресия на РТН са съответно 
0,5 μg, 2,5 μg и 5 μg. Обичайните дози calcitriol 
са 0,5 – 4 μg i.v. след всяка диализа. Сalcitriol 
може да се прилага и интраперитонеално. 
Обичайната доза е 0,5 – 4 μg/24 h. Vitamin D 
стероли не бива да се прилагат при бързо 
влошаваща се бъбречна функция.
При лечението на пациентите с ХБЗ и 
вторичен хиперпаратиреоидизъм наред с при­
ложението на фосфороуловители vitamin D се 
прилага и хирургична паратиреоидектомия и 
калцимиметична терапия с:
• сinacalcet, който води до сигнификантно 
намаляване на РТН, без да се увеличава се­
румната концентрация на калций и фосфор 
при пациенти с 5-и стадий на ХБЗ.
• Etelcalcetide – намалява PTH, P и Ca при 
пациенти с ХБЗ стадий 5. Препоръчителната 
начална доза е 5 мг.
При пациенти с диализно зависима ХБЗ 
5-и стадий промените в минералния и костен 
метаболизъм са особено проявени и имат тен­
денция към задълбочаване. Те се обединяват 
в понятието ХБЗ-МКБ (минерално-костна 
болест). ХБЗ-МКБ е в причинно-следствена 
връзка с особено високата смъртност, дължа­
ща се на сърдечно-съдови заболявания на 
базата на съдови калцификати. Лечението с 
фосфоруловители, калцимиметици, активни 
витамин Д продукти, ВДРА (витамин Д рецеп­
торни активатори) продължава при индикации 
и след започване на диализното лечение.
4. Лечение на анемията при ХБЗ
Коригирането на анемията при паценти с 
ХБЗ е от съществено значение за скоростта 
на прогресия на ХБЗ.
При пациенти, при които са налице данни 
за анемия на фона на TSAT ≤ 30 % и фери­
тин ≤ 500 μg/l, следва да се започне лечение 
с препарати, съдържащи желязо, като при 
пациентите, които не са на диализа, начинът 
на приложение на желязото следва да бъде 
съобразен с тежестта на железния дефицит, 
възможността за венозен достъп, данните 
за отговор на предходна перорална терапия, 
страничните ефекти, цената и др.
Корекцията на железния дефицит с орално 
или интравенозно желязо може да намали 
тежестта на анемията при пациенти с ХБЗ. 
Нелекуваният железен дефицит може да е 
причина за понижения отговор при лечение 
с ЕSА (erythropoesis-stimulating agent).
□ saccharated iron oxid
□ iron (III) – hydroxide dextran complex
□ ferric carboxymaltose, iron (III) – hydroxide 
polymaltose complex
□ iron (III) – hydroxide polymaltose complex 
folic acid
Лечението с ЕSА следва да бъде строго 
индивидуално, като се отчитат и факторите, 
повлияващи качеството на живот на болните.
Дозирането на epoetin-α или epoetin-β оби­
чайно започва с дози от 20 до 50 UI/kg телесно 
тегло три пъти в седмицата, на darbepoetin-a 
в дози 0,45 μg/kg телесно тегло s.c. или i.v. 
веднъж седмично или 0,75 μg/kg телесно 
тегло s.c. веднъж на всеки две седмици, или 
1,5 μg/kg веднъж месечно като подържаща 
доза, а на CERA (Continuous Erythropoietin 
Receptor Аctivator – methoxy polyethylene glycol-
epoetin-beta) с 0,6 μg/kg телесно тегло, s.c. 
или i.v., веднъж на всеки две седмици при 
пациентите с ХБЗ, които провеждат или 
не провеждат диализно лечение, или в доза 
1,2 μg/kg телесно тегло s.c. на всеки 4 седмици 
при пациентите с ХБЗ, които не са на диализа.
Дозовите интервали са специфични за 
всеки клас ЕSА препарати. При преминава­
не от краткодействащи към дългодействащи 
препарати трябва дозата да се съобрази с 
плазмения полуживот на продуктите, както 
и с останалите им фармакокинетични и фар­
макодинамични характеристики.
Лечение на анемията в предиализния стадий 
на ХБЗ може да се провежда и с перорални ле­
карствени средства, като Roxadustat. Roxadustat 
е инхибитор на хипоксия-индуцируемия фак­
тор, пролилхидроксилаза (HIF-PHI). Според 
КХП Roxadustat е показан за лечение на въз­
растни пациенти със симптоматична анемия, 
свързана с хронично бъбречно заболяване 
(ХБЗ). Подходящата доза Roxadustat трябва 
да се приема през устата три пъти седмично, 
но не в последователни дни. Дозата трябва 
да бъде индивидуално определена, за да се 
постигнат и поддържат прицелни нива на Hb 
от 10 до 12 g/dl. Лечението не трябва да се 
продължава след 24 седмици терапия, ако не е 
постигнато клинично значимо повишаване на