Държавен вестник, бр. 83, 2013 г., стр. 52

СТР.  52	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  83
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ: 
Лицето има/няма право на еднократна парична помощ за отглеждане на ........................... дете/деца в 
	
(брой деца)
размер общо на: 
 ............. лв. на основание чл. 6а, ал. ..... от Закона за семейни помощи за деца. 
 ............. лв. на основание чл. 8в, ал. ..... от Закона за семейни помощи за деца. 
Мотиви при отказ: ...................................................................................................................................................... 
.......................................................................................................................................................................................... 
.......................................................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................................................... 
Дата ………….. 20 … г.	
Име, длъжност:	 ................................................
Гр. …………………......….	
Подпис:	 ...................................................
Указания за попълване и подаване на молба-декларация
Молба-декларацията се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на закона, и се подава 
по постоянен адрес пред съответната дирекция „Социално подпомагане“.
Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.
Приложение № 6  
към т. 6
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ“
ГРАД ................................................................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за издаване на удостоверение за безплатно пътуване на многодетни майки по чл. 34а ППЗСПД
От ……………………………………………………………………............................………............................., ЕГН ……….........………………..
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) …………..................……………, община .............…………………., обл. ………………...............…….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул. …………………..........................................................…………………………… № ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: ……………………., е-mail: ...........................................................................
Лична карта № …………………………, издадена на …………………….. от МВР гр. …………..........................................………
Гражданство: ......................................................................................................
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ……………………………………………
2. Деца (родени, осиновени от майката): 
№
Име, презиме, фамилия
ЕГН
Удостоверение за 
раждане №/дата
Гражданство
1.
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
6.
 
 
 
 
3. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията, нося наказателна отговорност 
по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Копия от удостоверения за раждане на децата или удостоверение за семейно положение, съпруг/а 
и деца, издадено от общинската администрация.
2. Лична карта (за справка).
Дата ………..…. 20 … г.	
Декларатор: ………........…………………….
Гр. …………….......…..….. 
Длъжностно лице, приело молба-декларацията: .....................................…………………………………………………………...
	
(име, подпис)
Дата …………… 20 … г.
Гр. ……………………........