Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 16

СТР.  16	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново 
заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна 
отговорност по реда на чл. 349 от КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина 
обезщетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Дата ………...………...................……
гр. (с.) ……...................………………
Подпис: ………...........................…………. “
§ 18. Приложение № 6 към чл. 4, т. 5 се изменя така:
 „Приложение № 6 
към чл. 4, т. 5
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете до 5-годишна възраст на основание 
чл. 53в, ал. 3 от КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване за 
остатъка до 365 дни
от ................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...............................................................................................................................,
адрес за кореспонденция �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,
                                      (град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон .......................……...............……………, мобилен телефон ................................................................................., 
електронен адрес ..........................................................................................................................................................,
осигурен при осигурител ............................................................................................................................................,
                        (наименование на осигурителя)
за дете ………………………..…………..............................…………………………………., родено на ...................................  20…… г.,
                         (име, презиме и фамилия на детето) 
осиновено с влязло в сила съдебно решение на ......... 20.... г., предадено за осиновяване на ......... 20.... г.,
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .......................................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № .................................................................../……….. 20…. г.
Осиновителка ...........................................................................................................................................................................
                           (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .........................................................................................................
Осиновител ..............................................................................................................................................................................
                           (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .........................................................................................................
Децата са близнаци – ……. на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля, в качеството ми на ..................................................................................................................................
(осиновител на дете до 5-годишна възраст/баба/дядо)
да ми бъде изплащано парично обезщетение считано от .................. 20.... г.
I. Декларирам следните обстоятелства:
1. Детето е живо.
2. Осиновяването не е прекратено от съда. 
3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето не посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.
5. Не съм лишен от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител на дете до 5-годишна възраст.
6. Родителските ми права не са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на осиновител на дете до 5-годишна възраст.
7. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семей-
ство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).
8. Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.
9. Правоотношението/осигуряването на осиновителката не е прекратено.
10. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ............................................................................................................., BIC ......................................., 
при банка .....................................................................................................................................................
(наименование)
II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1. Детето е починало на ……………. 20…. г.
   Считано от ……………. 20…… г.:
2. Осиновяването е прекратено от съда.
3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.