Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 16

СТР.  16	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  30
§ 30. Приложение № 9 към чл. 8, ал. 1 и чл. 11, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 9 
към чл. 8, ал. 1 и чл. 11, ал. 1
ПРЕДСТАВЯНЕ
КОРЕКЦИЯ
ЗАЛИЧАВАНЕ
ДО
ДИРЕКТОРА НА
ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ НА
НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ
ГР. ...................................................................................
УДОСТОВЕРЕНИЕ
от ........................................................................................................................................................................... ,
(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК/код по БУЛСТАТ на осигурителя/дружеството/самоосигуряващия се ........................................... ,
относно правото за изплащане на парично обезщетение
по болничен лист № ……………………………………………, дата на издаване ..................................................  20… г.,
в отпуск от …………. 20…. г., в отпуск до …………. 20…. г.,
на ........................................................................................................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...................................................................................................................... ,
адрес за кореспонденция ................................................................................................................................... ,
                                    (град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ……………….....................……………………., мобилен телефон ...................................................................... ,
електронен адрес ..................................................................................................................................................
I. Удостоверявам следните обстоятелства:
1. Към деня на настъпване на временната неработоспособност, трудоустрояването или бременността 
и раждането лицето е осигурено за съответния риск – да/не.
1.1. По безсрочно/срочно правоотношение до …………… 20…. г.
1.2. С безсрочна/срочна регистрация до ……… 20…. г. като самоосигуряващо се лице.
2. Към деня на настъпване на временната неработоспособност/трудоустрояването лицето има/няма 
6 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство.
На ............ 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато лицето придобива необходимия осигурителен стаж през периода по 
болничния лист)
3. Към деня на настъпване на бременността и раждането лицето има/няма 12 месеца осигурителен 
стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство. 
На ........... 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж. 
(данните се попълват, когато лицето придобива необходимия осигурителен стаж през периода по 
болничния лист)
4. Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация – образец № 1 „Данни за оси-
гуреното лице“ – .........................................................................................................................................
                            (01; 02; 03; 04; 05; 06; 07; 08; 09; 10; 12; 13; 16; 17; 21; 24; 25; 26; 71; 72; 82; 83; 92; 93; 95; 96)
5. Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя – ..............................................
6. Пореден номер на удостоверение № 9 – .................................................................................................
7. Считано от ………………....... 20..... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено.
8. Считано от ....................... 20..... г. осигуряването на лицето е прекъснато. 
9. Работни дни или работни часове през периода по болничния лист с право на парично обезще-
тение и работни дни/работни часове, за които осигурителят изплаща възнаграждение.
За ме-
сец
Година
От 
ден
До 
ден
вкл.
Ра-
ботни 
дни
Работни
часове
Дневно работно време по 
правоотношението на ли-
цето за месеца в часове