Държавен вестник, бр. 1, 2007 г., стр. 12

С Т Р .  12
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  1
2. Осигурен/а съм като самоосигуряващо се лице
с безсрочна/срочна регистрация до ................
20... г. Към датата, от която искам да ми бъде
отпуснато обезщетението—............... 20.... г.,
съм осигурен/а за съответния риск—да/не (не-
нужното се зачертава) и имам 6 месеца осигу-
рителен стаж като осигурен/а за всички осигу-
рени рискове, за всички осигурени социални
рискове без трудова злополука, професионал-
на болест и безработица, за всички осигурени
социални рискове без безработица—да/не (не-
нужното се зачертава).
Към ден .......... месец ........... година .............
придобивам изискуемия се стаж.
(данните се попълват, когато осигурителният
стаж се придобива през периода, за който се
иска отпускане на обезщетение)
3. Правоотношението/осигуряването ми е прек-
ратено считано от .................... 20.....г.
4. Детето ...................................................................... ,
родено на ............. 20... г., е живо
(име, презиме и фамилия на детето)
и е .................................................................... дете.
(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
5. Детето не е дадено за осиновяване.
6. Детето не е настанено в детско заведение на
пълна държавна издръжка.
7. Детето не е настанено за отглеждане в семей-
ство на роднини или близки или в приемно
семейство по реда на чл. 26, ал. 1 от Закона за
закрила на детето.
8. Не съм лишен/а от родителски права и роди-
телските ми права не са ограничени.
9. Ползвам отпуск за раждане по чл. 45, ал. 1, т. 2
от Наредбата за работното време, почивките
и отпуските считано от ...................... 20....г.
Забележка. Там, където е необходимо, се попълват
съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Заверено от осигурителя копие от заповед за
разрешаване на отпуска.
2. Заверено от осигурителя копие от заповед за
прекратяване на правоотношението в случаи-
те на ликвидация или прекратяване на осигу-
рителя.
3. Оригинал (за справка) и копие от удостовере-
нието за раждане на детето—за самоосигуря-
ващо се лице.
4. Заверено от осигурителя копие от удостовере-
нието за раждане на детето—за осигурено лице.
5. Копие от акта на кмета на общината или на
определено от него длъжностно лице за назна-
чаване на настойник.
6. Копие от протокол на ЛКК за тежко заболя-
ване на майката в случаите по чл. 167 КТ.
7. Копие от препис-извлечение от акта за смърт
на майката и/или бащата на детето в случаите
по чл. 167 КТ.
8. Декларация за изплащане на обезщетението—
приложение № 7 към чл. 8 от наредбата.
9. Удостоверение за размера на дневното парич-
но обезщетение при бременност и раждане за
периоди преди 1 януари 2007 г.—за случаите
по чл. 49, ал. 2 КСО.
10. Други документи ..................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра се
отбелязва кои от изброените документи са приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В 7-дневен срок от промяна в декларираните
обстоятелства се задължавам да подам декларация
за промяната. Ако не изпълня това задължение,
извършвам административно нарушение, за което
нося административнонаказателна отговорност по
реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно полученото
обезщетение по моя вина заедно с дължимата лихва
съгласно чл. 114, ал. 1 КСО.
За деклариране на неверни данни нося наказател-
на отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата ...........................
Подпис: ..............
гр. (с.) .......................
Данни от осигурителя:
1. Към деня на разрешения отпуск за раждане
лицето е осигурено за съответния риск: да/не (не-
нужното се зачертава).
2. Към деня на разрешения отпуск лицето има 6
месеца осигурителен стаж като осигурено за всички
осигурени социални рискове, за всички осигурени
социални рискове без трудова злополука, професио-
нална болест и безработица, за всички осигурени
социални рискове без безработица—да/не (ненуж-
ното се зачертава).
3. Към ден .............. месец .............. година ..............
лицето придобива изискуемия се стаж.
(данните се попълват, когато лицето придобива
осигурителния стаж през периода на разрешения
отпуск)
Дата .............................
.......................................
гр. (с.)..........................
(име, фамилия, подпис
и печат)
Приложение № 3
към чл. 5
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/
СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР. .....................................................
МОЛБА—ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение за отглеждане
на малко дете на основание чл. 53 КСО
От .........................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ................................ ,
адрес за кореспонденция ...............................................
...............................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к.,
бл., ет., ап.)
телефон.................................
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се
лице .....................................................................................
...............................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на
дейността като самоосигуряващо се лице)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на........................................
(майка/баща/баба/дядо/осиновител/лице, при което е
настанено детето по реда на чл. 26, ал. 1 ЗЗД/ настойник)
да ми бъде отпуснато парично обезщетение за от-
глеждане на малко дете считано от .............. 20... г.