Държавен вестник, бр. 94, 2019 г., стр. 120

СТР.  120	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  94
 
 
 
 
 
 
 
Образец № 1  
 
ДАННИ ЗА РАБОТОДАТЕЛЯ  
(посочват се данните на работодателя, който издава служебната бележка) 
ЕИК/Служебен № от 
регистъра на НАП 
НАИМЕНОВАНИЕ/ИМЕ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Работодател по основно трудово правоотношение към 31 декември на данъчната година  >> 
 
 
СЛУЖЕБНА БЕЛЕЖКА  
за доходи от трудови правоотношения  
(по чл. 45, ал. 1 от ЗДДФЛ) 
 
 
Настоящата служебна бележка се издава на: 
Собствено име, презиме  
и фамилно име      >> 
 
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Сл. № от 
регистъра на НАП >> 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
в уверение на това, че през 20 … година е придобил/а доходи от трудови правоотношения, както следва: 
 
№ 
Код 
Данни за работодателя – изплатил 
дохода 
Облагаем 
доход 
Задължителни осигурителни вноски за 
сметка на физическото лице 
Авансов 
данък по     
чл. 42 от 
ЗДДФЛ 
ЕИК/Сл. № 
от регистъра 
на НАП 
НАИМЕНОВАНИЕ/ИМЕ 
Удържани по 
реда на КСО 
и ЗЗО 
Авансово 
внесени чрез 
дружеството 
на самоосигу-
ряващото се 
лице 
Внесени 
в 
чужбина  
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
1.1 
101 
 
 
 
 
х 
 
 
1.2 
101 
 
 
 
 
х 
 
 
1.3 
101 
 
 
 
 
х 
 
 
 
2 
Годишна данъчна основа за доходите с код 101  (сборът от сумите с код 101 в колона 5 – сбора от сумите с код 
101 в колона 6 и/или 8)          >> 
 
3 
102 
 
 
 
х 
 
 
 
 
4.1 
103 
 
 
 
 
х 
 
 
4.2 
103 
 
 
 
 
х 
 
 
 
5 
Годишна данъчна основа за доходите с код 103 (сборът от сумите с код 103 в колона 5 – сбора от сумите с код 10 
в колона 6 и/или 8) х 10%    >> 
 
 
6 
Годишна данъчна основа по чл. 49, ал. 1 от ЗДДФЛ (ред 2 + ред 5)  
 
7 
Данъчно облекчение за лица с намалена работоспособност по чл. 18, ал. 1 или ал. 2 от ЗДДФЛ  
(основният работодател попълва само облекчението по чл. 18, ал. 1 от ЗДДФЛ, ако лицето е ползвало такова 
при годишното преизчисляване на данъка)   
 
8 
Данъчно облекчение за лични вноски за доброволно осигуряване по чл. 19, ал. 1 или ал. 2 от ЗДДФЛ  
(основният работодател попълва само облекчението по чл. 19, ал. 1 от ЗДДФЛ, ако лицето е ползвало такова 
при годишното преизчисляване на данъка)   
 
9 
Данъчно облекчение за лични вноски за доброволно здравно осигуряване и за застраховки „Живот” по 
чл. 19, ал. 1 или ал. 2 от ЗДДФЛ (основният работодател попълва само облекчението по чл. 19, ал. 1 от 
ЗДДФЛ, ако лицето е ползвало такова при годишното преизчисляване на данъка)   
 
10 
Данъчно облекчение за лични вноски за осигурителен стаж при пенсиониране по чл. 20 от ЗДДФЛ 
 
11 
Суми за дарения, удържани при изплащане на дохода  
(попълва се само от работодател, който не е работодател по основно трудово правоотношение): 
 
11.1 
дарения в полза на лица с код 01   
 
11.2 
дарения в полза на лица с код 02   
 
11.3 
дарения в полза на лица с код 03       
 
12 
Данъчно облекчение за дарения по чл. 22 от ЗДДФЛ,  в т.ч. за:           
(попълва се само от работодател, който е работодател по основно трудово правоотношение към 
31 декември на годината):                         
 
12.1 
дарения в полза на лица с код 01 (до 5% от ред 6) 
 
12.2 
дарения в полза на лица с код 02 (до 15% от ред 6)                                                               
 
12.3 
дарения в полза на лица с код 03 (до 50% от ред 6) 
 
13 
Данъчно облекчение за деца по чл. 22в от ЗДДФЛ 
 
14 
Данъчно облекчение за деца с увреждания по чл. 22г от ЗДДФЛ 
 
15 
Годишна данъчна основа по чл. 49, ал. 1 от ЗДДФЛ след намаленията  
(ред 6 - ред 7 – ред 8 - ред 9 – ред 10 – ред 12 – ред 13- ред 14)      
 
16 
Дължим годишен данък, определен по реда на чл. 49 от ЗДДФЛ  (ред 15 х 10 %)                                                       
 
17 
Разлика между ред 16 и сбора от сумите в колона 9 за доходите с код 101 и 103  
(Сумата се закръглява към всеки пълен лев) 
- 
 
18 
Сума по ред 17, удържана от лицето до 31 януари на следващата година         
 
19 
Сума по ред 17, възстановена на лицето до 31 януари на следващата година   
 
20 
Общ размер на удържания данък за доходите от трудови правоотношения  
(авансовият данък по чл. 42 от ЗДДФЛ, посочен в колона 9 + ред 18 – ред 19) 
 
  
Дата на предоставяне  >>  
 
 
 
 
 
 
 
Подпис на представляващия  >> 
 
ЗАПОВЕД № ЗМФ-996 
от 13 ноември 2019 г.
На основание чл. 64, ал. 3 от Закона за данъците върху доходите на физическите лица  утвърждавам 
нови образци на сметка за изплатени суми и на служебни бележки по чл. 45 от Закона за данъците 
върху доходите на физическите лица съгласно приложението. 
На основание чл. 64, ал. 4 от Закона за данъците върху доходите на физическите лица настоящата 
заповед и приложението към нея подлежат на обнародване в „Държавен вестник“.
 Министър: 
Вл. Горанов