Държавен вестник, бр. 27, 2013 г., стр. 66

СТР.  66	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  27
 
Наименование на заболяването /недостатъците/:___________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
Дата:___/___/____                                                                                                Подпис ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                             Фамилия на лекаря 
 
3.ПРЕГЛЕД ОТ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ 
Анамнеза/статус:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Аудиометрия  Hz 
0,5х 
1х 
2х 
3х 
4х 
6х 
8х 
 
Дясно 
Шепотна реч                                 м 
Говорна реч                             м 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ляво 
Шепотна реч                                 м 
Говорна реч                             м 
 
 
 
 
 
 
 
 
Други изследвания: 
 
 
 
Наименование на заболяването /недостатъците/:___________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                                       ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                          Подпис                         Фамилия 
 
4. ПРЕГЛЕД ОТ ОФТАЛМОЛОГ: 
Анамнеза:____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Статус: Визус без корекция:  Дясно око__________    Корекция: Дясно око_________      Визус: Дясно око____________ ВОН: Дясно око___________ 
                                                  Ляво око___________                      Ляво око__________                    Ляво око____________           Ляво око  ____________ 
 
 
Наименование на заболяването /надостатъците/____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Предложение за експертизно решение____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                           ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                  Подпис                         Фамилия 
 
  
 
5.ПРЕГЛЕД ОТ НЕВРОЛОГ 
Анамнеза/статус:______________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Назначения: ЕЕГ, БК, РЕГ, ЕМГ, други  ____________________________________________________________________________________________  
 
Други изследвания: 
 
 
 
 
                                                                                                                                       Изследвал:                          /  
 
 
 
                                                                                                                             подпис                        фамилия на лекаря 
 
Наименования на заболяването /недостатъците/:____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                     ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                         Подпис               Фамилия на лекаря