Държавен вестник, бр. 79, 2010 г., стр. 70

СТР.  70	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  79
3. Детето ми има трайни увреждания 50% и над 50%..........................ДА/НЕ
4. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията, нося наказателна отговорност 
по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Оригинално удостоверение за раждане на детето, за което се иска помощта;
2. Дубликат от удостоверение за раждане на детето, за което се иска помощта (в случаите по чл. 11, 
ал. 3 ППЗСПД);
3. Копия от удостоверенията за раждане на всички деца;
4. Удостоверение от служба ГРАО за родените от майката деца;
5. Лична карта (за справка);
6. .............................................................................................................................................................................................
7. .............................................................................................................................................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена по банков път ................................ ДА/НЕ.
IBAN
Банка ...........................................................................;
Банков клон................................................................;
Дата ………..….20 ... г.	
Декларатор: 1. …………………………….
Гр. ………….………........
Длъжностно лице, приело молба-декларацията: ………….......................................………………………………………………...
	
(име, подпис)
Дата ………..……20 ... г.
Гр. ………….......…...………
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Майката има/няма право на еднократна помощ за раждане на ........................................ дете в размер на
	
  (поредност)
................................................................лв. на основание чл. 6, ал....... от Закона за семейни помощи за деца.
Мотиви при отказ:.............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Дата ……..………20 ... г.	
Име, длъжност: ...................................................
Гр. …….......………...………	
Подпис:.....................................................................
Указания за попълване и подаване на молба-декларация
Молба-декларацията се попълва лично от майката, отговаряща на условията на закона, и се подава по 
постоянен адрес пред съответната дирекция „Социално подпомагане“.
Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.
Приложение № 3 
към т. 3
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ“
ГРАД.................................................
МОЛБА–ДЕКЛАРАЦИЯ
ЗА ПОЛУЧАВАНЕ НА МЕСЕЧНИ ПОМОЩИ ЗА ДЕТЕ ДО ЗАВЪРШВАНЕ НА СРЕДНО 
ОБРАЗОВАНИЕ, НО НЕ ПОВЕЧЕ ОТ 20-ГОДИШНА ВЪЗРАСТ
От ………………………………….......................………………………………………….., ЕГН ………….........................................…………….,
	
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ……..............…………………, община ………………..............……., обл. ………................…………….,
ж. к. …………………...……………………, бул./ул. ……………………….......................................................………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: …………………….
Лична карта №…………….……………, издадена на ……………......………., от МВР гр. ………...................................…………
Гражданство: ....................................................................
Осигурен .......................................................................................... ДА/НЕ
Пенсионер ........................................................................................ ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ........................................................................ ДА/НЕ
Неосигурен ...................................................................................... ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение........................................... ДА/НЕ