Държавен вестник, бр. 24, 2010 г., стр. 52

СТР.  52	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  24
§ 81. Приложение № 2а се изменя така: 
 
 
 
Входящ № ........... ………………./ Дата ...................................                                                                                                                                                          „Приложение № 2а към чл. 12а, ал. 1  
ТМУ . ........................................ 
Данни за подателя 
ЕИК ............................................................................................... 
Наименование............................................................................... 
Седалище (Адрес на управление)  
Държава……………………Област……………….....Община…………………...Населено място………………...........Пощенски Код………… Улица..........................................................Номер..........   
Телефон............................... Мобилен............. ………Факс....................................Е - mail................................................ Уеб адрес.................................................................. 
Адрес за кореспонденция 
Държава……………………Област……………….....Община…………………....Населено място………………...........Пощенски Код………… Улица..........................................................Номер..........   
Телефон............................... Мобилен............. ………Факс.....................................Е - mail................................................ Уеб адрес.................................................................. 
Данни за сметка, по която ще се преведе сумата за възстановяване 
Търговска банка……………………………….. Банков код (BIC)……………………………… IBAN ............................................... 
 
И С К А Н Е 
за възстановяване на акциз на основание чл. 23, ал.2 от ЗАДС 
Закупени или внесени акцизни стоки 
Изпратени акцизни стоки до други 
държави членки 
№ по ред 
Търговско 
наименовани
е на стоката 
Код на 
акцизния 
продукт  
Код по 
КН 
Номер на 
фактурата за 
придобиван
е или ЕАД 
за внос 
Дата на 
фактурата за 
придобиване 
или ЕАД за 
внос 
ЕИК на 
издателя на 
фактурата за 
придобиване 
или 
получателя по 
ЕАД за внос  
Наименование 
на издателя на 
фактура или 
получателя по 
ЕАД за внос 
Мерна 
единица 
Количество 
по фактура за 
придобиване 
или ЕАД за 
внос 
Цена с 
включен 
акциз 
/размер на 
акциза по 
ЕАД/  
Ставка 
на 
акциза 
Количество на 
изпратените 
стоки до друга 
държава членка 
по фактура за 
придобиване 
или ЕАД за 
внос 
Данъчна 
основа 
ЕИК на 
лицето 
начислило 
акциза 
Дата на 
начисляване 
на акциза 
Сума на акциза 
за 
възстановяване 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
12 
13 
14 
15 
16 
17 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Обща сума на акциза: 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
 
Словом:…………………………………………………………………………… 
Към това искане прилагам документите, които се изискват съгласно чл. 12a, ал. 2 от ППЗАДС. 
1. .............................................. 
2. .............................................. 
3. .............................................. 
4. .............................................. 
Долуподписаният ............................................................................................... декларирам, че представлявам лицето и посочената в този формуляр информация е вярна и 
точна. Известно ми е, че за неверни данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
Дата: ......................................... Длъжност: ...................................................... Подпис и печат:……………………………….. 
* Този формуляр се попълва задължително на машина и се подава на магнитен носител.  Стойностите се посочват в левове и стотинки.“