Държавен вестник, бр. 1, 2014 г., стр. 176

СТР.  176	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  1
ЗАПОВЕД № ЗМФ-1614 
от 17 декември 2013 г.
На основание чл. 64, ал. 3 от Закона за данъците върху доходите на физическите лица утвърждавам 
образец на „Служебна бележка“ по чл. 45, ал. 4 от Закона за данъците върху доходите на физическите 
лица съгласно приложението.
Министър: 
 П. Чобанов
НАИМЕНОВАНИЕ/ИМЕ НА ПРЕДПРИЯТИЕТО ИЛИ НА САМООСИГУРЯВАЩОТО СЕ ЛИЦЕ  
 
ЕИК/Служебен № от регистъра  
на НАП 
Териториална дирекция на НАП по регистрация 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес за кореспонденция  >> 
(гр./с., община/район, ж.к., ул., №, бл., вх., ап.) 
 
 
          Изходящ номер >> 
 
Дата на издаване 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
СЛУЖЕБНА БЕЛЕЖКА  
по чл. 45, ал. 4 от ЗДДФЛ 
Настоящата служебна бележка се издава на: 
Собствено име, презиме  
и фамилно име            >> 
 
ЕГН/ЛНЧ/сл. № от 
регистъра на НАП >> 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Постоянен адрес         >> 
(гр./с., община/район, ж.к., ул., №, 
бл., вх., ап.) 
 
 
в уверение на това, че през 201 … година е придобил/а/ облагаем доход, както следва:      
                    лева 
 
1 
Облагаем доход от друга стопанска дейност по чл. 29 от ЗДДФЛ, в т.ч. за:  
 
1.1 
Първо тримесечие 
 
1.2  
Второ тримесечие 
 
1.3 
Трето тримесечие 
 
1.4 
Четвърто тримесечие 
 
2 
Удържани задължителни осигурителни вноски за сметка на лицето, в т.ч. за: 
 
2.1 
Фонд „Пенсии” на ДОО  
 
2.2 
ДЗПО в универсален пенсионен фонд 
 
2.3 
здравно осигуряване 
 
3 
Авансово удържан данък по чл. 43 от ЗДДФЛ, в т.ч. за:                                
 
3.1 
Първо тримесечие 
 
3.2  
Второ тримесечие 
 
3.3 
Трето тримесечие 
 
4 
Облагаем доход от наем или друго възмездно предоставяне за ползване на права или имущество, в т.ч. за:  
 
4.1 
Първо тримесечие 
 
4.2  
Второ тримесечие 
 
4.3 
Трето тримесечие 
 
4.4 
Четвърто тримесечие 
 
5 
Авансово удържан данък по чл. 44 от ЗДДФЛ, в т.ч. за:                                
 
5.1 
Първо тримесечие 
 
   5.2  
Второ тримесечие 
 
5.3 
Трето тримесечие 
 
Забележки: 1. На основание чл. 45, ал. 4 от Закона за данъците върху доходите на физическите лица (ЗДДФЛ), предприятието или 
самоосигуряващото се лице, платец на доходи от друга стопанска дейност или на доходи от наем или друго възмездно предоставяне за 
ползване на права или имущество, издава за изплатените доходи и удържания данък по реда на чл. 43 и чл. 44 от същия закон служебна 
бележка по образец, който предоставя на лицето, придобило дохода или на упълномощено от него лице. Образецът не се попълва, 
когато получател на дохода от друга стопанска дейност е самоосигуряващо се лице и писмено е декларирало това обстоятелство пред 
платеца на дохода. 
2. Служебната бележка се издава при поискване от лицето, придобило дохода, а когато лицето не е поискало издаването й – 
задължително в срок до 15 април на следващата година. 
3. Служебната бележка се издава в три екземпляра - единият екземпляр се прилага към годишната данъчна декларация по чл. 50 от 
ЗДДФЛ, вторият се съхранява от лицето за установяване на осигурителния доход при ползване на осигурителни права, а третият 
екземпляр се съхранява от предприятието или самоосигуряващото се лице, платец на доходите.  
Дата на предоставяне  >> 
 
 
 
 
 
 
 
 
               Ръководител      >> 
(Подпис и печат) 
 
Подпис на лицето, на 
което е предоставена 
служебната бележка    >> 
 
Упълномощено лице/ 
законен представител  >> 
 
 
(Собствено име, презиме и фамилно име) 
ЕГН 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
9515