Държавен вестник, бр. 36, 2007 г., стр. 62

С Т Р .  62
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  36
Приложение № 2
към чл. 20, ал. 1
Е-формуляр
ДО
ДИРЕКТОРА НА
РЗОК—гр. .....................
ЗАЯВЛЕНИЕ
от ................................................................................................................... ЕГН (ЕНЧ) .....................................................
в качеството на: здравноосигуреното лице; родител на малолетно лице; настойник; пълномощник
(подчертава се съответното качество)
постоянен адрес: ....................................................................................................................................................................
данни от документа за самоличност ................................................................................................................................
телефон за връзка .................................................................................................................................................................
на ................................................................................................................... ЕГН (ЕНЧ) .....................................................
(име на малолетното лице; лицето под настойничество; упълномощителя)
постоянен адрес: ....................................................................................................................................................................
данни от документа за самоличност ................................................................................................................................
телефон за връзка .................................................................................................................................................................
със съгласието на родител/попечител .............................................................................................................................
(подчертава се съответното качество)
ЕГН (ЕНЧ) ...............................................................................................................................................................................
постоянен адрес: .....................................................................................................................................................................
телефон за връзка ..................................................................................................................................................................
УВАЖАЕМИ/А Г-Н/Г-ЖО ДИРЕКТОР,
Във връзка с прилагане на принципите на координация на системите за социална сигурност между държа-
вите—членки на Европейския съюз,
Моля на лицето ...........................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
(името се изписва на кирилица и латиница)
да бъде издадено удостоверение по образец:
Е 106
Е 109
Е 112
Е 120
Е 121
Вид осигурен:
—
наето лице
—
самостоятелно заето лице
—
пенсионер
 
вид на пенсията.........................................................................................................................................................
(за осигурителен стаж и възраст; за инвалидност)
—
безработен
—
трансграничен работник
—
учащ/студент
Дата:...........................
Подпис: ...............................
гр. ..............................
Подпис: ...............................
(родител на непълнолетно лице; настойник; попечител)
16495