Държавен вестник, бр. 41, 2014 г., стр. 35

БРОЙ  41	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  35  
Приложение № 1  
към чл. 3, ал. 2
ДО: 	
ИЗПЪЛНИТЕЛНИЯ ДИРЕКТОР
	
НА ИЗПЪЛНИТЕЛНАТА АГЕНЦИЯ
	
ПО ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
ЗАЯВЛЕНИЕ
за внос на орган, предназначен за трансплантация
Съдържа лични данни. Да се предпазва от неразрешено разкриване или достъп.
На основание чл. 3, ал. 2 от Наредба № 8 от 8.05.2014 г. за условията и реда за внос, износ и 
обмен на органи, тъкани и клетки подавам заявление за издаване на разрешение за осъществяване 
на внос на орган, предназначен за трансплантация на
........................................................................................................................................................................................,
(пълно наименование на лечебното заведение, телефон, факс, e-mail)
със седалище и адрес на управление: ..................................................................................................................,
осъществяващо лечебна дейност съгласно ……………...................................................………………………………………….,
(наименование и номер на акта, по силата на който лечебното заведение осъществява лечебна дейност)
представлявано от .....................................................................................................................................................
(трите имена на лицето, представляващо лечебното заведение)
Органът ще бъде внесен от ......................................................, .............................................................................
(държава)	
(институцията, която предоставя органа)
.............................................................................................................................................................................................
(име на лицето, което представлява институцията, телефон, факс, е-mail)
.......................................................................	
УИНД: ..............................................................................
	
(вид на органа)	
(уникален идентификационен номер на донора)
.......................................................................................................................................................................................
(характеризиране на донора: пол, възраст, антропометрични данни)
.........................................................................................................................................................................................
(положение на органа в тялото – ляво или дясно, когато е приложимо; цялост на органа или част от орган, 
като се описва дали е лоб, или сегмент)
………………………………………………………….............................................................................................................................
(дата и час на вземането или на очаквано вземане на органа)
……………………………………………………………............................................................................................................................
(очаквани дата и час на доставяне на органа в лечебното заведение)
Органът ще се придружава от документи за клинико-лабораторни, вирусологични, серологични, 
имунологични, микробиологични и образни изследвания.
(приложени документи: ……………………………………………….)
…….........................................................................
(име на ръководителя на лечебното заведение)
	
............................................
	
(подпис)
...........................................
(дата и час)	
(печат)