Държавен вестник, бр. 1, 2015 г., стр. 58

СТР.  58	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  1
 
 
 
 
 
  
 
Образец 5000
 
               по чл. 14, ал. 1 от ЗДЗП за дължимия данък  
                       върху застрахователните премии  
 
 
 
Попълва се от приходната администрация 
Териториална дирекция на НАП  
 
Входящ № и дата                                            
Орган по приходите, 
приел декларацията 
 
 
/собствено и фамилно име, подпис/ 
 
 
Част І – Данни за декларацията 
1. Период, за който се 
подава декларацията 
Отбележете с „Х” съответното тримесечие, 
за което се отнася декларацията. 
 
І тримесечие 
 
ІІ тримесечие 
 
ІІІ тримесечие 
 
ІV тримесечие 
Година 
 
 
 
 
 
2. Декларацията се подава и за корекция на грешки съгласно чл. 18, ал. 3 от ЗДЗП    
В случай, че сте отбелязали „да”, попълнете Таблица 2 от Част ІV.                
         Да 
 
 
 
Част ІІ – Идентификационни данни за данъчно задълженото лице 
1. ЕИК по ЗТР/ЕИК по БУЛСТАТ/ 
Служебен № от регистъра на НАП 
2. Наименование  
(посочете наименованието съгласно акта за възникване)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
3. Чуждестранно лице с място на стопанска дейност в 
България (отбележете с „х”) 
3.1. Наименование
 
 
4. Седалище и 
адрес на 
управление 
4.1.Държава 
 
 
4.2. Област 
4.3. Община 
4.4. Населено място (гр./с.) 
 
4.5. Улица, №, ж.к., бл., вх., ап.  
4.6. пощенски код 
 
 
5. Адрес за  
кореспонденция
Адресът съвпада с 
този по т. 4   
(ако сте отбелязали с „Х”, 
не попълвайте тази точка) 
5.1. Държава 
5.2. Област  
5.3. Община 
5.4. Населено място (гр./с.) 
 
  5.5. Улица, №, ж.к., бл., вх., ап.  
 
 
5.6. пощенски код 
 
6. За  
кон- 
такт  
6.1. Телефон 
6.2. Факс 
6.3. E-mail 
6.4. Интернет страница 
7. Данни за 
представ- 
ляващия 
7.1. Собствено име, презиме, фамилно име 
 
 
 
7.2. ЕГН/ЛНЧ/Служебен № от регистъра на НАП 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
При липса на достатъчно място, приложете списък с допълнителни редове и отбележете тук  >>  
 
 
Част ІІІ – Идентификационни данни за данъчния представител 
1. Данъчен представител  
 
(отбележете с „х”, ако декларацията се подава 
от данъчен представител) 
1.1. Наименование/Име
1.2. ЕИК по ЗТР/ЕИК по БУЛСТАТ/ 
ЕГН/ЛНЧ 
 
 
 
 
 
2. 
К
о
д 
 
Ако в т. 1.2 е вписан ЕИК по ЗТР - в т. 2 се попълва цифрата 1; ако в т. 1.2. е вписан ЕИК по БУЛСТАТ – в т. 2 се попълва 
цифрата 2; ако в т. 1.2. е вписан ЕГН – в т. 2 се попълва 3; ако в т. 1.2. е вписан ЛНЧ – в т. 2 се попълва 4 
3.Седалище 
и адрес на 
управление 
3.1.Държава 
 
 
3.2. Област 
3.3. Община 
3.4. Населено място (гр./с.) 
 
3.5. Улица, №, ж.к., бл., вх., ап.  
3.6. пощенски код 
 
 
 
4. Адрес за  
кореспонденция
Адресът съвпада с 
този по т. 3   
(ако сте отбелязали с „Х”, не 
попълвайте тази точка) 
4.1. Държава 
4.2. Област  
4.3. Община 
4.4. Населено място (гр./с.) 
 
  4.5. Улица, №, ж.к., бл., вх., ап.  
 
 
4.6. пощенски код 
 
5. За  
кон- 
такт  
 
5.1. Телефон 
 
5.2. Факс 
5.3. E-mail 
5.4. Интернет страница 
6. Данни за  
представ- 
ляващия 
 
6.1. Собствено име, презиме, фамилно име 
 
 
 
6.2. ЕГН/ЛНЧ/Служебен № от регистъра на НАП 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
При липса на достатъчно място, приложете списък с допълнителни редове и отбележете тук  >>  
ЗАПОВЕД № ЗМФ-1606 
от 19 декември 2014 г.
На основание чл. 14, ал. 4 от Закона за данък върху застрахователните премии утвърждавам образец 
на данъчна декларация по чл. 14, ал. 1 от Закона за данък върху застрахователните премии съгласно 
приложението.
Министър: 
 Вл. Горанов