Държавен вестник, бр. 68, 2014 г., стр. 101

БРОЙ  68	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  101  
ПРЕДЛОЖЕНИЕ ЗА СРОКОВЕ ЗА КОНТРОЛНИ ПРЕГЛЕДИ   ................................................
Заб.: Комисия No. - номерът съвпада с номера на РЗОК; за ЦУ на НЗОК номерът е “30” 
Становище: .....................................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................................................
 ..........................................................................................................................................................................................................................................
Председател на комисия:   ...........................................   
Членове: 1. .......................................................
(подпис и печат на НЗОК/РЗОК) 
(подпис) 
Външен експерт: 
 ...........................................  
 2 ......................................................... 
(фамилия и подпис) (подпис) 
Заверка от РЗОК при получено решение от НЗОК: 
3. ........................................................ 
(подпис) 
Председател на комисия в РЗОК:   .........................................  
4. ........................................................ 
(подпис и печат на РЗОК) (подпис)
 
 
 
 
 
 
АПТЕКА  .................................................................................  
рег. No. в РЗОК 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
дата на отпускане 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 ....................................................................................  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на магистър фармацевта 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 ....................................................................................  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 ....................................................................................  
Отпуснал: 
(код, търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) 
(подпис и печат на аптеката) 
 
 
АПТЕКА  .................................................................................  
рег. No. в РЗОК 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
дата на отпускане 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 ....................................................................................  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на магистър фармацевта 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 ....................................................................................  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 ....................................................................................  
Отпуснал: 
(код, търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) 
(подпис и печат на аптеката) 
 
 
АПТЕКА  .................................................................................  
рег. No. в РЗОК 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
дата на отпускане 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 ....................................................................................  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на магистър фармацевта 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 ....................................................................................  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 ....................................................................................  
Отпуснал: 
(код, търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) 
(подпис и печат на аптеката) 
 
 
АПТЕКА  .................................................................................  
рег. No. в РЗОК 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
дата на отпускане 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 ....................................................................................  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на магистър фармацевта 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 ....................................................................................  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 ....................................................................................  
Отпуснал: 
(код, търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) 
(подпис и печат на аптеката) 
 
 
АПТЕКА  .................................................................................  
рег. No. в РЗОК 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
дата на отпускане 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 ....................................................................................  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на магистър фармацевта 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 ....................................................................................  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 ....................................................................................  
Отпуснал: 
(код, търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) 
(подпис и печат на аптеката) 
 
 
АПТЕКА  .................................................................................  
рег. No. в РЗОК 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
дата на отпускане 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 ....................................................................................  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на магистър фармацевта 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 ....................................................................................  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОТПУСНАТО:  код НЗОК 
 
 
 
 
 
 ....................................................................................  
Отпуснал: 
(код, търговско наименование на продукта; лекарствена форма, количество на лекарственото вещество, брой в една опаковка) 
(подпис и печат на аптеката) 
“