Държавен вестник, бр. 95, 2016 г., стр. 114

СТР.  114	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  95
на институция или дружество за електронни пари, 
съгласно чл. 25 от Закона на платежните услуги и 
платежните системи)
1.3. Длъжност на лицето, което управлява и 
представлява дружеството по т. 1.1 (или клона/
представителя на лицето по т. 1.2): __________________
_____________________________________________________________
1.4. Дата, от която се заема тази длъжност: __
___________________________________________________
1.5. Отговорности, задължения и правомощия, 
свързани с позицията:
___________________________________________________
___________________________________________________
2. Лични данни на лицето, което управлява 
и представлява или което е член на орган за 
управление и надзор на дружеството по т. 1.1 (съ-
ответно лични данни на лицето, което управлява 
и представлява клона/представителя по т. 1.2)
2.1. Име, презиме и фамилия: __________________
2.2. Дата и място на раждане: ____________________________
2.3. ЕГН/ЕНЧ: _____________________________________________________________
2.4. Националност: __________________________________________________________
2.5. Пол: __________________________________________________________________
2.6. Постоянен адрес: ________________________________________________________
2.7. Настоящ адрес, в случай че е различен 
от постоянния: _________________________________________________
2.8. Телефонен номер: ________________________________________________________
2.9. E-mail адрес: ___________________________________________________________
2.10. Променяно ли е името Ви?
Да
Не
(Ако „да“ – попълнете информаци ята в 
т. 2.10.1 – 2.10.3.)
2.10.1. Предишно име: _______________________________________________________
2.10.2. Дата на промяна (дд/мм/гггг): _________________________________________
2.10.3. Причина за промяната: ______________________________________________
3. Образование и професионална квали­
фикация
3.1. Образование:
3.1.1. Вид образование (посочете най-високата 
придобита образователно-квалификационна степен и 
специалността, за която тя е придобита): 
___________________________________________________
___________________________________________________
3.1.2. Учебно заведение, година на придобитата 
образователно-квалификационна степен:
___________________________________________________
___________________________________________________
3.2. Владеене на чужди езици:
Език
Степен на владеене1
(При владеене на повече от 2 чужди езика добавете 
допълнителни полета.)
_______________
1 Степен на владеене на чужд език съгласно 
Общата европейска референтна рамка за езиците.
3.3. Професионална квалификация:
3.3.1. Придобита квалификация, дата на при-
добиване, организация, издала сертификата за 
квалификация:
___________________________________________________
___________________________________________________
3.3.2. Придобита квалификация, дата на при-
добиване, организация, издала сертификата за 
квалификация: _______________________________________________________
________________________________________________________________________________
(за допълнителна информация продължете списъка)
4. Професионален опит 
4.1. Месторабота:
___________________________________________________________________________
4.1.1. Заемана длъжност: ____________________________________________________
4.1.2. Период (дд/мм/гггг)
От
До
4.1.3. Адрес на местоработата, тел. номер и 
електронен адрес: 
___________________________________________________________________________
4.2. Месторабота: ________________________________________________
______________________________________________________________________________________
4.2.1. Заемана длъжност: _____________________________________________________
4.2.2. Период (дд/мм/гггг)
От
До
4.2.3. Адрес на местоработата, тел. номер и 
електронен адрес: ____________________________________
____________________________________________________________
(за допълнителна информация продължете списъка)
5. Информация за дружествата, в които лицето, 
което управлява и представлява или което е член 
на орган за управление и надзор на дружеството 
по т. 1.1 (съответно лицето, което управлява и 
представлява клона/представителя по т. 1.2), 
притежава/е притежавало през последните 5 го-
дини квалифицирано дялово участие в капитала 
5.1.1. Наименование и ЕИК на дружеството, 
седалище и адрес на управление:
___________________________________________________________________________
5.1.2. Процент на участие в капитала, брой 
акции/дялове и обща номинална сума в левове:
Дял (%)
Брой акции/ 
дялове
Обща номинална 
сума (лв.)
5.1.3. Дата на придобиване на участието  
(дд/мм/гггг): ________________________________________________ __________
5.1.4. Дата на промяна (дд/мм/гггг): ___________________
5.1.5. Срещу дружеството водено ли е/води 
ли се към момента принудително изпълнение?
Да
Не
(При отговор „да“ – посочете вида и размера на 
задължението; причините, поради които се е стигнало 
до принудителното изпълнение, и как е приключило 
принудителното изпълнение.) 
___________________________________________________________________________
5.1.6. На дружеството били ли са налагани/
има ли към момента наложени възбрани, запори 
или други изпълнителни способи?
Да
Не
(При отговор „да“ – посочете какви и за какви 
задължения.) 
___________________________________________________________________________