Държавен вестник, бр. 17, 2014 г., стр. 7

БРОЙ  17	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  7  
2. Към деня, от който е разрешен отпускът, 
лицето има 12 месеца осигурителен стаж като 
осигурено за общо заболяване и майчин­
ство – да/не (ненужното се зачертава).
3. Към ден ..... месец ........ година ......... ли­
цето придобива изискуемия осигурителен стаж.
(Данните се попълват, когато лицето при­
добива осигурителния стаж през периода на 
разрешения отпуск.)
4. Дневно работно време в часове по право­
отношението на лицето за месеца, през който 
е началото на отпуска – .............. часа.
5. Лицето е осигурено с код за вид осигурен 
съгласно декларация – образец № 1 ...................
6. Брой правоотношения/основания за оси­
гуряване при осигурителя ...........
7. Входящ номер и дата на представяне на 
заявлението-декларация на осигурителя/друже­
ството ................/................ 20... г.
Дата ......................	
............................
гр. (с.) ................... 	
  (име, фамилия,
	
	
	
	
 подпис и печат)“
§ 19. Създава се приложение № 16 към чл. 21а:
„Приложение № 16 
към чл. 21а
Вх. № ............../......... 20... г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНО 
ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИ­
ТЕЛЕН ИНСТИТУТ
ГР. …………………………………………………….
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на неполучени парични обез­
щетения и помощи при смърт на осигурено 
лице
от .................................................................................,
             (име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ............................................................ ,
постоянен/настоящ адрес ...................................
............................................................................... ,
(вписва се адресът, по който се подават докумен­
тите)
адрес за кореспонденция ....................................
............................................................................... ,
(град/село, ПК, община, област, улица, №,
ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в 
интернет .....................................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на:
1. Наследник на .............................................
...............................................................................,
(име, презиме, фамилия на починалото лице)
ЕГН/ЛНЧ ............................................................, 
починал на................................................ 20..... г. 
2. Законен представител на...........................
...............................................................................,
(име, презиме, фамилия на детето)
ЕГН/ЛНЧ ............................................................, 
наследник на .......................................................
..............................................................................., 
(име, презиме, фамилия на починалото лице)
ЕГН/ЛНЧ.............................................................., 
починал на................................................ 20.... г.,
да ми бъде изплатена полагащата се сума, пред­
ставляваща неполучено парично обезщетение 
и/или парична помощ за ...................................
...............................................................................
(временна неработоспособност/трудоустрояване/
бременност и раждане/осиновяване на дете от 2- до 
5-годишна възраст/отглеждане на малко дете/парич­
на помощ за инвалидност поради общо заболяване)
Забележка. Където е необходимо, се попълват 
съответните данни.
Прилагам следните документи:
1.	 Документ за самоличност (за справка).
2.	 Оригинал на удостоверение за наследници 
№ ...... от .......20..... г. (представя се поне от един 
от наследниците).
3.	 Декларация за изплащане на паричното 
обезщетение и/или помощ – приложение № 7 
към чл. 8 от наредбата.
4.	 Други .........................................................
Забележка. С ограждане на съответната цифра 
се отбелязва кои от изброените документи са 
приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декла­
рираните обстоятелства се задължавам да по­
дам декларация за промяната. Ако не изпълня 
това задължение, извършвам административно 
нарушение, за което нося административнона­
казателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Следва да възстановя неправомерно полу­
ченото обезщетение и/или помощ по моя вина 
заедно с дължимата лихва съгласно чл. 114, 
ал. 1 КСО.
Декларирам, че не съм направил/а отказ от 
наследство по реда на Закона за наследството.
За деклариране на неверни данни нося нака­
зателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Дата ......................	
Подпис на лицето,
гр. (с.) ...................	
което иска
	
обезщетението
	
и/или помощта:
	
.............................“
§ 20. В приложения № 1 – 8 и 11 – 14 ду­
мите „ДО ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/
СТОЛИЧНО УПРАВЛЕНИЕ „СОЦИАЛНО 
ОСИГУРЯВАНЕ“ се заменят с „ДО ДИРЕК­
ТОРА НА ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ 
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН 
ИНСТИТУТ“.
Заключителна разпоредба
§ 21. Постановлението влиза в сила от 1 
януари 2014 г.
За министър-председател: 
Зинаида Златанова
За главен секретар на Министерския съвет:
 Галина Маринска
1198