Държавен вестник, бр. 15, 2020 г., стр. 19

БРОЙ  15	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  19  
Електронна поща: ............................................
5. Длъжник:
Трите имена (наименование на дружеството 
или организацията): .........................................
............................................................................ ,
ЕИК/Код по БУЛСТАТ: ..................................
Адрес (седалище/адрес на управление): .......
.............................................................................
Телефон: ................... Факс: ..............................
Електронна поща: ............................................
6. Законен представител:
Трите имена: .....................................................
Телефон: ................... Факс: ..............................
Електронна поща: ............................................
5а. Длъжник:
Трите имена (наименование на дружеството 
или организацията): .........................................
.............................................................................
ЕИК/Код по БУЛСТАТ: ..................................
Адрес (седалище/адрес на управление):........
.............................................................................
Телефон: ................... Факс: ..............................
Електронна поща: ............................................
6а. Законен представител:
Трите имена: .....................................................
Телефон: ................... Факс: ..............................
Електронна поща: ............................................
7. Основания за компетентността на съда 
(моля уточнете):
Постоянен адрес (седалище) на длъжника:
.............................................................................
Настоящ адрес, в случай че длъжникът е 
потребител: .......................................................
8. Длъжникът може да плати присъдената 
сума:
а) по следната банкова сметка: .................... ;
б) по следния начин:.........................................
9. Парично вземане:
а) размер и валута: ..............;
б) лихва: ....... , лихва от .....  г. до ..............  г.
   лихва: ........ , лихва от .....  г. до ..............  г.
   лихва: ........ , лихва от .....  г. до изплащане
на вземането;
в) за какво е паричното вземане: ..................
10. Предаване на заместими вещи:
.............................................................................
.............................................................................
(вид, количество и качество)
11. Предаване на движима вещ/имот
а) описание на вещта/имота:
.............................................................................
.............................................................................
б) от какво произтича задължението за пре-
даване: 
.............................................................................
.............................................................................
12. Документ, от който произтича вземането:
.............................................................................
.............................................................................
13. Солидарна отговорност: ДА/НЕ
14. Допълнителни изявления и допълнителна 
информация:
.............................................................................
.............................................................................
Искане:
с настоящото моля съда:
 – да издаде заповед за изпълнение;
 – да издаде разпореждане за незабавно 
изпълнение;
 – да издаде изпълнителен лист.
Декларирам, че доколкото ми е известно, 
предоставената информация е вярна.
Приложения:
1) пълномощно (ако заявлението е подадено 
от пълномощник);
2) документ по чл. 417, от който произтича 
вземането, в оригинал и копие за прилагане 
към заповедта за изпълнение; 
3) извлечение от счетоводните книги на 
банка, към което е представен документът, 
от който произтича вземането на банката, 
заедно с всички негови приложения, както и 
приложимите общи условия, ако има такива;
4) документ по чл. 417 – ценна книга, с дого-
вора, от който произтича вземането, заедно 
с всички негови приложения, включително 
приложимите общи условия (ако договорът 
е сключен с потребител);
5) документ за внесени държавни такси.
Подпис: .........
УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ
Заявлението се попълва на пишеща машина 
или четливо на ръка.
1. Данните за съда са попълнени за всеки 
отделен съд, а данните за делото се попълват 
от съда при постъпване на заявлението.
2. Попълват се името/наименованието/фирма-
та на заявителя/кредитора и пълният адрес/
седалището и адресът на управление. Оста-
налите данни (телефон, факс и електронна 
поща) се попълват по желание на заявителя.
3. Ако заявителят/кредиторът е ненавършил 
пълнолетие или е поставен под запрещение, 
се посочва името и пълният адрес на лице-
то, което го представлява по закон или със 
съгласието на което той може да извършва и 
приема правни действия.
4. Ако заявлението се подава чрез пълно-
мощник, данните за неговия адрес, телефон, 
факс и електронна поща се попълват само 
ако заявителят/кредиторът желае чрез пълно-
мощника да получава съобщенията от съда.
Ако заявителите/кредиторите са двама, да-
нните за втория се попълват в т. 2а – 4а. Ако 
заявителите/кредиторите са повече, данните 
за тях се попълват в т. 14.
5. Попълват се името/наименованието/фирма-
та на длъжника и пълният адрес/седалището 
и адресът на управление. Останалите данни 
(телефон, факс и електронна поща) се попъл-
ват, ако са известни на заявителя/кредитора.