Държавен вестник, бр. 69, 2016 г., стр. 207

БРОЙ  69	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  207  
Приложение № 15-ПВР/НР
ДО КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО 
ИЛИ КМЕТСКИЯ НАМЕСТНИК 
………………….………………....................................... 
ОБЛАСТ …………………………..….………............... 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за изключване от списъка на заличените лица в изборния ден 
(по чл. 40 във връзка с чл. 38, ал. 2, т. 1 и 2 от Изборния кодекс и § 2 от ПЗР на ЗПУГДВМС) 
 
…..………………………..……....………….................................................................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
ЕГН …..............................., документ за самоличност вид ........................ № ……………....., 
издаден на ..................... от …………………….. постоянен адрес: гр./с. ............................. 
община ................................................. район ...................................... област ......................... 
ж.к./ул. ........................................................ бл. № ....... вх. ..... , ет. ....., ап. …., ап. …...., ет. ….  
 
Желая да ми бъде издадено удостоверение по чл. 40 от ИК, от което да е видно, че 
не е налице/отпаднало е основанието за включването ми в списъка на заличените лица по 
чл. 38 от ИК в секция № ................................... гр./с. ……………………......................  
 
Удостоверението ще ми послужи пред СИК № .................................................... 
гр./с. …………………………….................... , за да бъда изключен(а) от списъка по чл. 38 от 
ИК (списъка на заличените лица) за гласуването при произвеждане на изборите за 
президент и вицепрезидент на републиката и национален референдум на 6 ноември 2016 г.  
В подкрепа на твърдението си, че основанието за включването ми в списъка  не е 
налице/е отпаднало представям следните доказателства (документи): 
1. ………………………………………………………………………………………… 
2. ………………………………………………………………………………………… 
 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с 
произвеждане на изборите за президент и вицепрезидент на републиката и национален 
референдум на 6 ноември 2016 г.  
 
Дата: ……….. 2016 г. 
Подпис: 
 
***************************************************************************** 
Заявлението се подава от избирател/гласоподавател, който в изборния ден установи, че е 
вписан в списъка по чл. 38 от ИК (списъка на заличените лица) по постоянния му адрес, но има 
право да гласува, ако представи удостоверение от общината в предвидените случаи, че е 
отпаднало основанието или не е налице основание за вписването му в списъка.  
Удостоверението се издава от кмета на общината/района/кметството/кметския 
наместник в изборния ден по образец, утвърден от Централната избирателна комисия, въз 
основа на доказателства и документи, които удостоверяват, че лицето има право да гласува. 
След 
представяне 
на 
удостоверението 
по 
чл. 
40, 
ал. 
1 
от 
ИК 
избирателят/гласоподавателят се изключва от списъка по чл. 38 от ИК и всички негови данни се 
вписват в допълнителната страница на избирателния списък от председателя на секционната 
избирателна комисия по постоянния му адрес.  
Удостоверението се прилага към избирателния списък за президент и вицепрезидент на 
републиката, като в графа „Забележки“ се отбелязва основанието за вписване – „издадено 
удостоверение“. Копие от удостоверението се прилага към избирателния списък за националния 
референдум (ако лицето е гласувало в националния референдум). 
Отказът на секционната избирателна комисия да извърши дописване може да се оспорва 
пред районната избирателна комисия, която се произнася по жалбата незабавно. Решението на 
РИК не подлежи на обжалване.