Държавен вестник, бр. 35, 2003 г., стр. 72

С Т Р .  72
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  35
Приложение № 3
към чл. 9
Наименование на лечебното заведение
I. Въпросник за нуждите на специализираното
медицинско изследване
Данни за лицето .....................................................................
(трите имена)
от ................................................................................................
(адрес)
ЕГН: ..........................................................................................
Л.К. ............................................................................................
1. Страдате ли или страдали ли сте
от психическо заболяване?
не
да
Уточнете какви, в какви периоди от време, в кои
лечебни заведения, име на лекуващия лекар
2. Употребявате ли или употребявали ли сте наркотици
или други контролирани упойващи вещества?
не
да
Впишете какви, кога и дали продължавате (моля не
споменавайте факти, когато са Ви давани наркотици
или упойващи вещества от правоспособни лекари, до-
колкото това не е довело до ситуация, че трябва да
продължавате да ги вземате или ги вземате)
3. През последните 10 години употребявали ли сте или
употребявате алкохол в количества, причиняващи
помрачаване или загуба на съзнание?
не
да
Впишете честотата и обстоятелствата, при които
става това (или са ставали), а също така дали във
връзка с това се лекувате (или сте се лекували) в специ-
ализирани заведения (посочете лечебните заведения и
адресите им)
II. Задължителни елементи на психиатричния
статус
Външен вид: ............................................................................
Поведение и психомоторика: .............................................
Нагласа към изследването: .................................................
Ориентация (място, време, собствена личност) ...........
.....................................................................................................
Емоции и афекти: ..................................................................
Реч и мислене (темп, форма, съдържание) ....................
.....................................................................................................
Възприятно-представна дейност .......................................
Памет и интелект:.................................................................
Град
Психиатър: ..........................
Дата .............
               (подпис, печат)
Приложение № 4
към чл. 10
Наименование на лечебното заведение
Свидетелство за проведено специализирано
медицинско и психологическо изследване № ......
На лицето (трите имена) .......................................................
от (адрес) ..................................................................................
ЕГН ...........................................................................................
Л.К. ............................................................................................
1. Подписаният специалист: ...............................................
психолог, удостоверявам, че на (дата)..............................
проведох изследване на лицето и установих, че към
момента на изследването същото е със:
психологическа непригодност
психологическа пригодност
за специфичните изисквания на работа с класифицира-
на информация
2. Подписаният специалист: ...............................................
психиатър, удостоверявам, че на (дата) ...........................
прегледах лицето и установих, че към момента на прег-
леда същото
Няма данни за психично заболяване
Боледува от .............................................................................
(диагноза)
(Заключението се изписва от лекаря)
Град:
Дата:.................
Психолог: ...................................
(подпис и печат)
Психиатър: ................................
(подпис и печат)
Директор, управител: .............
(подпис, печат на
лечебното заведение)
Настоящото се издава, за да послужи пред ....................
.....................................................................................................
(наименование на организацията)
Приложение № 5
към чл. 14, ал. 5
Наименование на лечебното заведение
Свидетелство за проведено повторно специализи-
рано медицинско и психологическо изследване
№ .............
На лицето (трите имена) .......................................................
от (адрес) ..................................................................................
ЕГН ...........................................................................................
Л.К. ............................................................................................
Подписаните специалисти психиатри:
1. .................................................................................................
2. ................................................................................................,
Удостоверяваме, че на (дата)..............................................
прегледахме лицето и установихме, че към момента на
прегледа същото
1. Няма данни за психично заболяване
или
2. Боледува от .........................................................................
(диагноза)
(Заключението се изписва от лекаря)
Подписаният специалист: ...................................................
психолог, удостоверявам, че на (дата)..............................
проведох изследване на лицето и установих, че към
момента на изследването същото е със:
психологическа пригодност
или
психологическа непригодност (зачерква се излишното)
за специфичните изисквания на работа с класифицира-
на информация.
Град:
Дата: .............
Психиатър: 1. ............................
(подпис, печат)
2. .............................
(подпис, печат)
Психолог:
.............................
(подпис и печат)
Директор, управител: .............
(подпис, печат
на лечебното заведение)
Настоящото се издава, за да послужи пред ....................
.....................................................................................................
(наименование на организацията)