Държавен вестник, бр. 83, 2013 г., стр. 54

СТР.  54	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  83
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Г-жа/г-ца ................................................................................................................................... има/няма право 
на целева помощ по чл. 34б ППЗСПД в размер на ......................................................................................... лв.
Мотиви при отказ:.........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
Дата ………….. 20 … г.	
Име, длъжност:	 ................................................
Гр. …………………......….	
Подпис:	 ...................................................
Указания за попълване и подаване на молба-декларация
Молба-декларацията се попълва лично от майката, отговаряща на условията на закона, и се подава 
по постоянен адрес пред съответната дирекция „Социално подпомагане“.
Молба-декларацията се подава в едномесечен срок от крайната дата на извършеното пътуване.
Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца. 
Приложение № 8  
към т. 8 
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ“
ГРАД ................................................................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на месечна добавка по чл. 8д от Закона за семейни помощи за деца
От ……………………………………………………………………............................………............................., ЕГН ……….........………………..
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) …………..................……………, община .............…………………., обл. ………………...............…….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул. …………………..........................................................…………………………… № ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: ……………………., е-mail: ...........................................................................
Лична карта № …………………………, издадена на …………………….. от МВР гр. …………..........................................………
Гражданство: ......................................................................................................
Осигурен …………………………………………...............................................……………... ДА/НЕ
Пенсионер ……………………………………………………...............................................…. ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ……………………………........................................……………….. ДА/НЕ
Учащ се във висше училище …………………………….................................……... ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на средно образование ….............. ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство,
в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето ...................................................................................... ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
I. 1. Семейно положение: …………………...........................................................................................…………....……………
2. Съпруг(а): ……...…………………………………………….......................................…………….., ЕГН …………….............……….…..
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) …………..................……………, община .............…………………., обл. ………………...............…….,
ж. к. ………………………………………, бул./ул. …………………..........................................................…………………………… № ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: ……………………., е-mail: ...........................................................................
Лична карта №…………………………, издадена на …………………….. от МВР гр. …………..........................................………
Гражданство …………..............................…............................………….............…..
Осигурен …………………………………………...............................................……………... ДА/НЕ
Пенсионер ………………………………………………………................................................ ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ………………………………………........................................…….. ДА/НЕ
Учащ се във висше училище ................................……………………….…………... ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на средно образование …............. ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство,
в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето ...................................................................................... ДА/НЕ
II. Декларирам/е, че съм/сме:
1. биологично семейство
2. осиновител/и
3. семейство на близки
4. семейство на роднини
5. приемно семейство