Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 5

БРОЙ  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  5  
8. Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител/осиновителка на дете до 2-годишна възраст и на баба или дядо на осиновено дете.
9. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
10. Настаняването по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето е прекратено – отнася се за случа-
ите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 ЗЗД.
*** Точки 2 – 10 се попълват само за деклариране на промяна в обстоятелства за изплащане на парично 
обезщетение по болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по чл. 167 от 
Кодекса на труда.
11. Болният член на семейството, за когото ми се изплаща парично обезщетение по болничен лист, 
е починал на .............. 20..... г.
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответ-
ните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок до 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам нова 
декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по 
реда на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение 
заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата ………...………...................……
гр. (с.) ……...................………………
Подпис: ………...........................…………. “
§ 22. Приложение № 2 към чл. 4, т. 1 се изменя така:
„Приложение № 2 
към чл. 4, т. 1
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50, ал. 1 и 5 КСО 
за остатъка до 410 календарни дни
от .....................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...............................................................................................................................,
адрес за кореспонденция �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
                                      (град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон .......................……...............……………, мобилен телефон ................................................................................., 
електронен адрес ..........................................................................................................................................................,
осигурен при осигурител ............................................................................................................................................,
                        (наименование на осигурителя)
за дете ………………………..…………..............................…………………………………., родено на ...................................  20…… г.,
                         (име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .......................................................................................
Когато детето не е с ЕГН – Удостоверение за раждане № ............................................................./………… 20……. г.
Майка ......................................................................... ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща ...........................................................................ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .....................
(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Децата са близнаци, ……. на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля, в качеството ми на ..........................................................................................................................................
                                    (майка/баща/баба/дядо/осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст/настойник/ 
лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 ЗЗД)
да ми бъде изплащано парично обезщетение за бременност и раждане считано от ……….………... 20…. г.
I. Декларирам следните обстоятелства:
1. Детето е живо.
2. Детето не е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител/осиновителка на дете до 2-годишна възраст и на баба или дядо на осиновено дете.
3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.
5. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето – не се отнася за случаите, в които обезщетението 
се изплаща на лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 ЗЗД.
6. Не съм лишен/а от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на майка, баща или на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
7. Родителските ми права не са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на майка, баща или на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст.
8. Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител/ка на дете до 2-годишна възраст и на баба или дядо на осиновено дете.