Държавен вестник, бр. 67, 2014 г., стр. 20

СТР.  20	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  67
ІІ. Представени решения на ЛКК по повод на обжалвани болнични листове, неописани в раздел А, 
т. ІІ – ....................... броя, както следва:
1. Решение № ............. от ..................20.... г. от .................................................................................................. ЛКК,
	
(вид ЛКК)
по б. л. № ..........................на .......................................................................................................................................... ,
	
(име, презиме и фамилия)
............................................................................................................,  ЕГН/ЛНЧ............................................................
2. Решение № ............. от ..................20.... г. от .................................................................................................. ЛКК,
	
(вид ЛКК)
по б. л. № ..........................на .......................................................................................................................................... ,
	
(име, презиме и фамилия)
............................................................................................................,  ЕГН/ЛНЧ ..........................................................
3. Решение № ............. от ..................20.... г. от .................................................................................................. ЛКК,
	
(вид ЛКК)
по б. л. № ..........................на .......................................................................................................................................... ,
	
(име, презиме и фамилия)
............................................................................................................,  ЕГН/ЛНЧ ..........................................................
4. Решение № ............. от ..................20.... г. от .................................................................................................. ЛКК,
	
(вид ЛКК)
по б. л. № ..........................на .......................................................................................................................................... ,
	
(име, презиме и фамилия)
............................................................................................................,  ЕГН/ЛНЧ ..........................................................
5. Решение № ............. от ..................20.... г. от .................................................................................................. ЛКК,
	
(вид ЛКК)
по б. л. № ..........................на .......................................................................................................................................... ,
	
(име, презиме и фамилия)
............................................................................................................,  ЕГН/ЛНЧ ..........................................................
6. Решение № ............. от ..................20.... г. от .................................................................................................. ЛКК,
	
(вид ЛКК)
по б. л. № ..........................на .......................................................................................................................................... ,
	
(име, презиме и фамилия)
............................................................................................................,  ЕГН/ЛНЧ ..........................................................
7. Решение № ............. от ..................20.... г. от .................................................................................................. ЛКК,
	
(вид ЛКК)
по б. л. № ..........................на .......................................................................................................................................... ,
	
(име, презиме и фамилия)
............................................................................................................,  ЕГН/ЛНЧ ..........................................................
8. Решение № ............. от ..................20.... г. от .................................................................................................. ЛКК,
	
(вид ЛКК)
по б. л. № ..........................на .......................................................................................................................................... ,
	
(име, презиме и фамилия)
............................................................................................................,  ЕГН/ЛНЧ ..........................................................
Стр. ....... от .........
Подпис: .............................................
	
(длъжностно лице, 
	
описало документите)
	
(печат)
Забележка. При необходимост се попълва съответният брой страници.
В. Попълва се от длъжностното лице в ТП на НОИ.
Представени болнични листове и/или решения на ЛКК по повод на обжалвани болнични листове.
І. Болнични листове.
1. Представени болнични листове, описани в раздел А, т. І, от лекуващия лекар/лекаря по дентална медици­
на/лечебното заведение – ....................................................................................................................................... броя.
2. Представени болнични листове, описани в раздел Б, т. І, от длъжностно лице в ТП на НОИ – ...... броя.
3. Общо представени болнични листове (т. 1 + т. 2) – ............ броя.
4. Непредставени болнични листове, описани в раздел А, т. І, от лекуващия лекар/лекаря по дентална меди­
цина/лечебното заведение –................................................................................................................................... броя.
ІІ. Решения на ЛКК по повод на обжалвани болнични листове.
1. Представени решения на ЛКК, описани в раздел А, т. ІІ, от лечебното заведение – ........................... броя.
2. Представени решения на ЛКК, описани в раздел Б, т. ІІ, от длъжностното лице в ТП на НОИ – ....... броя.
3. Общо представени решения на ЛКК (т. 1 + т. 2) – ............ броя.
4. Непредставени решения на ЛКК, описани в раздел А, т. ІІ, от лечебното заведение – ....................... броя.
Дата: ..................................	
	
Приел документите: ......................................................
	
(име, фамилия, длъжност, 
	
подпис и печат)
Стр. ....... от .........
5408