Държавен вестник, бр. 61, 2015 г., стр. 98

СТР.  98	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  61
р
ДО 
ЦЕНТРАЛНАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за участие в частичен избор за кмет на регистрирана в ЦИК партия/коалиция  
(по чл. 464, т. 1 от Изборния кодекс) 
 
.................................................................................................................................................................................., 
(пълно или съкратено наименование на партията/коалицията според решението за регистрацията в ЦИК) 
 
представлявана от ..............................................................................., ЕГН............................................................ 
(собствено, бащино и фамилно име) 
чрез …………………………………………………………………………………………………………………… 
(собствено, бащино и фамилно име на упълномощеното лице, ако има такова) 
 
Заявявам/е за участие ........................................................................................................................... 
(пълното или съкратено наименование на партията/коалицията според решението за регистрацията в ЦИК) 
 
в частичните избори за кмет на 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
(кмет на община/кмет на район/кмет на кметство) 
на………………г. в община/район/кметство …………………………………………………………… 
 
Партията/коалицията е регистрирана за участие в изборите за общински съветници и кметове 
на ……………………. в ЦИК с решение № ……………… от ………………………. 
Заявявам/е наименованието на партията/коалицията за изписване върху бюлетината, както 
следва: …………………………………………………………………………………………………. 
Представям/е  следните документи (чл. 464, т.1 от ИК): 
.................................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................................... 
 
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес и лице за контакт: 
.................................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................................... 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на 
избори за…………………….......…..………..........................на …………......... г. 
 
Подпис/и: 
…………………………………………………………. 
(представляващ/и партията/коалицията 
упълномощено/и лице/а) 
 
Печат на партията/коалицията ако има такъв  
 
Заявлението за участие се представя в ЦИК от партията не по-късно от 35 дни преди изборния ден. 
Заявлението се подписва от лицето, представляващо партията/коалицията. 
Когато партията/коалицията се представлява от няколко лица, заявлението се подписва от всички 
представляващи. 
Заявлението може да бъде подписано и от лице/а, изрично упълномощено/и от представляващия/те 
партията/коалицията.  
Към заявлението за регистрация партията/коалицията се представя: 
1. удостоверение от Сметната палата по чл. 133, ал. 3, т. 6/чл. 140, ал. 3, т. 1, буква „г“ от ИК, за внесени 
финансови отчети от партията/от участващите в коалицията партии за всяка от последните три години; 
2. удостоверение за актуално правно състояние на партията/партиите в коалицията от Софийски градски 
съд по чл. 133, ал. 3, т. 1/чл. 140, ал. 3, т. 1, буква „а“, издадено не по-рано от датата на насрочване на изборите; 
3. изрично пълномощно от представляващото/ите коалицията лице/а, в случаите когато документите се 
подават от упълномощено/и лице/а. 
 
Приложение № 41-МИ