Държавен вестник, бр. 103, 2021 г., стр. 18

СТР.  18	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  103
на длъжност .................................................................. в ...........................................................................,
                        (посочва се заеманата длъжност)                   (структурно звено за ПБЗН) 
против .........................................................................................................................................................
(собствено, бащино и фамилно име на нарушителя/имена на нарушителя чужденец (за ФЛ), 
......................................................................................................................................................................
наименование на юридическото лице (ЮЛ) или едноличния търговец (ET)
ЕГН ............................................................., ЕИК .......................................................................................,
        (за чужденци – датата на раждане)
място на раждане: ....................................................................................................................................
(попълва се за чужденци, ако има информация за това – по паспорт или заместващ го документ
..........................................................................................................................................................................................,
за пътуване с посочване на номер, дата на издаване и издател на документа)
адрес (седалище и адрес на управление) гр. /с. .................................................................................., 
представлявано от .....................................................................................................................................
                            (имена на представителя, когато нарушителят е ЕТ или ЮЛ)
и направено предложение от ..................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................,
(посочва се от кого и с кой документ е направено предложението по чл. 58г, ал. 1, изречение второ от ЗАНН)
се сключи настоящото споразумение за приключване на административнонаказателното производство.
Страните постигнаха съгласие на основание чл. 58г от Закона за административните нару-
шения и наказания за това, че на ............................. 20..... г. в гр. ......................................................
.....................................................................................................................................................................,
(описва се нарушението, датата и мястото, където е извършено, обстоятелствата, при които е било 
извършено, както и доказателствата, които го потвърждават)
с което виновно е нарушил чл. ..............................................................................................................
(посочват се законовите разпоредби, които са били нарушени виновно) 
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Поради което и на основание чл. 58г, ал. 8 от Закона за административните нарушения и 
наказания и чл. .........................................................................................................................................
(посочват се законовите разпоредби, определящи вида и размера на глобата/имуществената санкция) 
от Закона за Министерството на вътрешните работи,
на .................................................................................................................................................................
(собствено, бащино и фамилно име на нарушителя/имена на нарушителя чужденец (за ФЛ), наименование
.....................................................................................................................................................................,
на юридическото лице (ЮЛ) или едноличния търговец (ET)
ЕГН ............................................................., ЕИК .......................................................................................,
         (за чужденци – датата на раждане)
място на раждане: ...................................................................................................................................,
(попълва се за чужденци, ако има информация за това – по паспорт или заместващ го 
документ за пътуване с посочване на номер, дата на издаване и издател на документа)
адрес (седалище и адрес на управление) гр./с. ..................................................................................., 
представлявано от .....................................................................................................................................
                  (имена на представителя, когато нарушителят е ЕТ или ЮЛ)
се налага глоба/имуществена санкция в размер на ...........................................................................
......................................................................................................................................................................
(посочва се цифром и словом размерът на глобата/имуществената санкция)
........................................................................................................................................................... лв.
ОТНЕМАТ СЕ в полза на държавата следните вещи:
......................................................................................................................................................................
(описват се по вид, количество и стойност вещите и се посочва документът, с който са иззети)
на основание чл. .......................................................................................................................................
(посочва се правната норма, регламентираща отнемането на движими вещи в полза на държавата)
Разпореждане с веществените доказателства: .................................................................................
......................................................................................................................................................................
На основание чл. 58г, ал. 10 от Закона за административните нарушения и наказания на-
рушителят приема да заплати размера на глобата/имуществената санкция в 14-дневен срок от 
сключването на споразумението по банков път:
......................................................................................................................................................................
(посочва се банкова сметка, банков код и банката, обслужваща административнонаказващия орган)