Държавен вестник, бр. 14, 2008 г., стр. 48

С Т Р .  48
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  14
Приложение № 2
към чл. 8, ал. 1, т. 1
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
У Д О С Т О В Е Р Е Н И Е
ЗА РЕГИСТРАЦИЯ НА СЛУЖБА ПО
ТРУДОВА МЕДИЦИНА
№      /       г.
На основание чл. 25г, ал. 3 от Закона за здраво-
словни и безопасни условия на труд и подадено
заявление с вх. № ....................../.........................г.,
ИЗДАВАМ:
Удостоверение за регистрация на служба по
трудова медицина при .................................................
............................................................................................
(наименование, седалище и адрес на управление на
лицето, което създава службата по трудова медицина)
Регистрацията е валидна при запазване на ус-
ловията съгласно приложения списък на състава
на службата по трудова медицина, който е неот-
менна част от това удостоверение.
МИНИСТЪР:
................................
(подпис)
Приложение № 3
към чл. 8, ал. 1, т. 2
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
У Д О С Т О В Е Р Е Н И Е
ЗА ПРОМЯНА НА РЕГИСТРАЦИЯ НА
СЛУЖБА ПО ТРУДОВА МЕДИЦИНА
№      /       г.
На основание чл. 25д, ал. 2 от Закона за здраво-
словни и безопасни условия на труд и подадено
уведомление с вх. №         /        г. ,
ИЗДАВАМ:
Удостоверение за промяна на регистрация на
служба по трудова медицина при.............................
............................................................................................
(наименование, седалище и адрес на управление на
лицето, което създава службата по трудова медицина)
Регистрацията е валидна при запазване на ус-
ловията съгласно приложения списък на състава
на службата по трудова медицина, който е неот-
менна част от това удостоверение.
Настоящото удостоверение отменя удостовере-
ние № ......./.........
МИНИСТЪР:
................................
(подпис)
Приложение № 4
към чл. 11, ал. 5
Заключение на службата по трудова медици-
на за пригодността на работещия да изпъл-
нява даден вид работа
Част А. Заключение за пригодността на рабо-
тещия да изпълнява даден вид работа въз основа
на условията на труд и задължителния предвари-
телен медицински преглед
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
от .......................................................................................
(наименование на службата по трудова медицина)
за пригодността на лицето .........................................
............................................................................................
(посочват се трите имена на лицето)
да изпълнява ..................................................................
(посочва се длъжността/професията)
в .........................................................................................
(посочва се наименованието на предприятието, адрес,
цех/ отдел/сектор)
Въз основа на данните от картата за предварите-
лен медицински преглед от.........../......г., издадена
от ..............................................., и условията на труд
лицето ..............................................................................
(посочват се трите имена на лицето)
 може да изпълнява посочената длъжност/про-
фесия.
 може да изпълнява посочената длъжност/про-
фесия при следните условия:
............................................................................................
............................................................................................
 не може да изпълнява посочената длъжност/про-
фесия в съответното предприятие.
Лице, управляващо службата
по трудова медицина:
.................................................
(име, фамилия, подпис и печат)
Дата:
Част Б. Заключение за пригодността на работе-
щия да изпълнява даден вид работа въз основа на
условията на труд и заключенията от периодич-
ния медицински преглед
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
на .......................................................................................
(наименование на службата по трудова медицина)
за пригодността на лицето .........................................
............................................................................................
(посочват се трите имена на лицето)
да изпълнява ..................................................................
(посочва се длъжността/професията)
в .........................................................................................
(посочва се наименованието на предприятието, цех/
отдел/сектор)
Въз основа на условията на труд и данните от за-
дължителния периодичен медицински преглед,
проведен от.............................................на.............../
........................г.,
лицето ..............................................................................
(посочват се трите имена на работещия)
 може да извършва посочената длъжност/профе-
сия.
 може да извършва посочената длъжност/профе-
сия при следните условия:
............................................................................................
............................................................................................
 не може да извършва посочената длъжност/про-
фесия в съответното предприятие.
Лице, управляващо службата
по трудова медицина:
.................................................
(име, фамилия, подпис и печат)
Дата: