Държавен вестник, бр. 4, 2021 г., стр. 138

СТР.  138	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  4
„История на бременността и раждането“ 
......................................................................... 
Лечебно заведение 
 
ОТДЕЛЕНИЕ: 
 
СТАЯ № 
 
СЛУЖЕБНО ОПРЕДЕЛЕН 
ЛЕКУВАЩ ЛЕКАР: 
ЛЕГЛО №  
ИСТОРИЯ НА БРЕМЕННОСТТА                                                                    № ........................... 
                         И РАЖДАНЕТО                                                                 № ........................... 
Пациент 
 
 
                                                                   ЕГН 
     ЛНЧ                                                                             дата на раждане .. 
                                                                   ССН 
    гражданин на ЕС (или по двустранни спогодби) 
 
 
Име ...................................................................................................................................................................... 
                                            презиме и фамилия по лична карта                                                                                                                                                                 лична карта №       
Образование.................................................................................................................................................................................................... 
Месторабота........................................................................................................……………………………………………………………………………………………....................................... 
Професия (длъжност)................................................................................................................................……………………………………......................................................................… 
Местоживеене гр.(с) …………………………................................................................................................. Обл. ..............................……………………………............................………… 
Адрес:ул……………………….....................................................................................…№...............ж.к........................……….бл……….вх….... ап. .......тел………………………........…… 
Семейно положение..................................................................................................................................................................………………………………………....................................... 
Гражданство...........................................................................................................................................................................................……………………………………...........................… 
Адрес на близките:...................................................................................................................................телефон...........................………………………………………............................. 
Лице за контакт:…………………………………………………………………….…………………………………Подпис на пациента:………………………………………………………….. 
НАСОЧЕНА КЪМ СТАЦИОНАРА ОТ:                                                                                                             
                                                                                   1- ОПЛ, 2- специалист,  3 - болница,   4 - спешна помощ,   5 – друго 
                                                        Да              Не 
Била под наблюдение на ЖК:                           Къде:........................................................................................... Да се настани в отделение (клиника):.............................................................. 
ДИАГНОЗА 
На приемащ лекар (пълна) .................................................................................... МКБ 10 . . 
Приемащ лекар (фамилия, подпис):.................................................................................................................................... 
Клинична  
                    А) предварителна................................................................................... МКБ 10  . . 
.........................................................................................................................……………………........................ 
                    Б) окончателна........................................................................................ МКБ 10 . . 
.........................................................................................................................……………………........................ 
Усложнения на бременността:.................................................................................... МКБ 10 . . 
.........................................................................................................................……………………........................ 
Придружаващи заболявания:..................................................................................... МКБ 10 . . 
Операции: 
...........................................................................................(оператор).................... 
                                                                 час      минути          ден         месец          година 
....................................................    
                   ...........................................................................(оператор).................... 
                                                                час      минути          ден         месец          година 
.....................................................   
Следоперативни усложнения.............................................................................. 
...................................................................................................................
................................................................................................................... 
ПРОЛЕЖАНИ ДНИ - ВСИЧКО:    ДНИ 
От тях:      след раждането:               дни         
предоперативни                                    дни                    следоперативни         
дни 
Даден отпуск – всичко:                                                                                               дни   
От тях:             домашен:                                                                                                   дни 
Болничен лист №                                                            
Последна редовна менструация            
                                                                             ден            месец             година     
Очаквано раждане                                         
                                                                                  ден            месец             година     
ВАЖНО! 
Алергичен към: 
КРЪВНА ГРУПА 
Rh 
Диета: 
Хранителен режим 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ЕГН (ЛНЧ) на пациента   
 
 
 
РЗОК No. 
 
 
здравен район 
 
 
код на държава
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Идентификационен номер   
 
 
 
Възраст 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
регистрационен номер на лечебното заведение 
 
 
здравен район 
 
 
РЗОК No. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
УИН на лекаря/