Държавен вестник, бр. 7, 2014 г., стр. 38

СТР.  38	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  7
18. Създава се приложение № 6 към чл. 35:
„Приложение № 6 
към чл. 35
УДОСТОВЕРЕНИЕ
за здравословното състояние на любител пилот на СлВС 
.���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,
(трите имена по лична карта)      ЕГН .........................., за управление на СлВС ...............,
л. к. № ............................., издадена на: .......................... от........................................................,
адрес: ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Общопрактикуващ лекар: �������������������������������������������������������������������������������������������������������(трите имена) 
УИН: ...................................... подпис, печат ........................
Анамнестични данни: ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Регистрирани заболявания: ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Данни от клиничен преглед на: 
а) ОЧИ 
Острота на зрението             Цветоусещане ..............................
ЛО .................................................. ДО ..................................................
Лекар: ..................................................................................  УИН: ..........................................................
                                (трите имена)
Дата ........................ подпис, печат ........................ 
б) УШИ, НОС, ГЪРЛО 
Слух: 
Разговорна реч      Шепотна реч  
ЛУ ............................ ЛУ ............................             ДУ ............................  ДУ ............................
Лекар: ..................................................................................  УИН: ..........................................................
                                (трите имена)
Дата ........................ подпис, печат ........................ 
в) ВЪТРЕШЕН СТАТУС 
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Лекар: ..................................................................................  УИН: ..........................................................
                                (трите имена)
Дата ........................ подпис, печат ........................ 
г) НЕВРОЛОГИЧЕН СТАТУС 
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Лекар: ..................................................................................  УИН: ..........................................................
                                (трите имена)
Дата ........................ подпис, печат ........................ 
д) ХИРУРГИЧЕН СТАТУС 
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Лекар: ..................................................................................  УИН: ..........................................................
                                (трите имена)
Дата ........................ подпис, печат ........................ 
е) �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Лекар: ..................................................................................  УИН: ..........................................................
                                (трите имена)
Дата ........................ подпис, печат ........................ 
ж) ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Лекар: ..................................................................................  УИН: ..........................................................
                                (трите имена)
Дата ........................ подпис, печат ........................ 
з) �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Лекар: ..................................................................................  УИН: ..........................................................
                                (трите имена)
Дата ........................ подпис, печат ........................ 
Лекар: ..................................................................................  УИН: ..........................................................
                                (трите имена)
Дата ........................ подпис, печат ........................ 
“
Министър: 
Данаил Папазов
227