Държавен вестник, бр. 43, 2017 г., стр. 28

СТР.  28	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  43
 
2
8. Известно ми е, че за неверни данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
 
9. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1 от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето 
съгласие за обработка на личните ми данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните 
териториални поделения и предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и 
изплащането на семейни помощи по Закона за семейни помощи за деца. 
 
Прилагам следните документи: 
1. Лична карта на непълнолетния родител (за справка); 
2. Лична карта на законен представител (за справка); 
3. ..................................................................................................................................................................... 
4. ..................................................................................................................................................................... 
 
Желая сумата да ми бъде преведена по:  
□ 
касов път.........................................................................................ДА/НЕ 
□ 
банков път ……………………………….....................................ДА/НЕ 
IBAN   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Банка ............................................................................ 
Банков клон................................................................. 
 
 
Декларатор: …………………………….                                             Дата………….20......г.                                      
                                                                                                                   Гр. ................................. 
 
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:…………………………………………………………... 
                                                                       / име и фамилия, подпис/ 
 
                                                                                                  Дата ……………20… г., гр. …………………… 
 
 
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ: 
 
Лицето има/няма право на еднократна помощ в размер на ...................................лв. на основание чл. 7, ал. 
13 от Закона за семейни помощи за деца. 
 
Мотиви при отказ:.................................................................................................................................................... 
.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................... 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - ......................................................... 
 
Подпис: .......................................             
 
 Дата ……………20… г., гр. ……………………  
 
Съгласувал: 
 
Име и фамилия, длъжност:....................................................... - .........................................................          
 
Подпис: .......................................             
 
Дата ……………20… г., гр. ......................................  
 
 
Указания за попълване и подаване на заявление-декларация 
 
Заявление-декларацията се попълва и подава лично от ненавършилия 18 години родител, а ако е под 14 
години - от законния й/му представител по настоящ адрес пред съответната дирекция “Социално 
подпомагане”. 
Към заявление-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.