Държавен вестник, бр. 55, 2019 г., стр. 74

СТР.  74	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  55
Приложение № 7.1 
„Посредници ДД ЮЛ – Добавяне на нови договори“ по чл. 4, ал. 5
населеното място*
адрес, телефон на ЮЛ*
населено място на ЮЛ*
адрес, телефон на ЮЛ*
населеното място*
адрес за кореспонденция, телефон/факс
електронна поща, електронна страница* 
трите имена
ЕГН/ЛН/ЛНЧ
наименование на ЮЛ
ЕИК
трите имена на ФЛ, което представлява 
ЮЛ
ЕГН/ЛН/ЛНЧ на ФЛ, което представлява 
ЮЛ
дата на сключване на договора*
начало на договора за посредничество*
край на договора за посредничество
 ЕИК или код по БУЛСТАТ на 
застрахователя
Наименование на застрахователя
номер на полицата
начална дата на полицата 
крайна дата на полицата
дата на издаване на декларацията
крайна дата на декларацията
номер на клиентската сметка
банка
клон
размер
дата на ГФО
номер на сметка 
дата на упълномощаване
клас застраховка, която 
посредникът ДД има право да 
разпространява (съгл. Приложение 
№ 6)*
начална дата* 
крайна дата
*
КОД на застраховател*
наименование на посредника ДД*
правноорганизационна форма на посредника ДД*
ЕИК или код по БУЛСТАТ на посредника ДД*
ИКПС (LEI code)
седалищ
е на 
посредни
ка ДД*
адрес на 
офисите, в 
които се 
посредника 
ДД*
адрес за 
кореспонденция 
на посредника 
ДД*
Легенда:
специална 
клиентска 
сметка, 
съгласно 
чл. 316, 
ал. 5 от КЗ
собствен 
капитал, 
съгласно 
чл. 316, 
ал. 5 от 
КЗ
сметка на 
застрахов
ател, 
съгласно 
чл. 316, 
ал. 7 от 
КЗ
положен и издържан изпит по чл. 317 от КЗ (попълва се "да" за 
издържан изпит)*
представляващ посредника 
ДД*
Съгласие на първи застраховател съгласно чл. 315, ал. 2 от КЗ*
договор за 
посредничество*
Извършена проверка по чл. 318, ал. 1 от КЗ*
застраховка 
"Професионална 
отговорност"
декларация 
по чл. 316, 
ал. 4 от КЗ
Задължително поле
Трябва да се полълни или колона "застраховка "Професионална отговорност" или колона "Декларация по чл. 316, ал. 4 от КЗ" (със съответните подколони)
Трябва да се полълни или колона  "Специална клиентска сметка" или колона "Собствен капитал" или колона "Сметка на застраховател" (със съответните подоколони)
класове застраховки*
ФЛ
ЮЛ
държави членки, в които посредникът ДД извършва дейност при 
условията на правото на установяване
държави членки, в които посредникът ДД извършва дейност при 
условията на свободата на предоставяне на услуги
Приложение № 7.2 
„Посредници ДД ЕТ – Добавяне на нови договори“ по чл. 4, ал. 5
населеното място*
Адрес, телефон на ЕТ*
населено място*
адрес, телефон на ЕТ*
населеното място*
адрес за кореспонден-ция, телефон/факс, електронна 
поща, електронна страница* 
дата на сключване на договора*
начало на договора за посредничество*
край на договора за посредничество
трите имена*
ЕГН/ЛН/ЛНЧ*
 ЕИК или код по БУЛСТАТ на застрахователя
Наименование на застрахователя
номер на полицата
начална дата на полицата 
крайна дата на полицата
дата на издаване на декларацията
крайна дата на декларацията
номер на клиентската сметка
банка
клон
размер
дата на ГФО
номер на сметка
дата на упълномощаване
клас застраховка, която посредникът ДД има 
право да разпространява (съгл. Приложение № 
6)*
начална дата* 
крайна дата
*
КОД на застраховател*
наименование на посредника ДД*
ЕИК или код по БУЛСТАТ напосредника ДД*
ИКПС (LEI code)
седалищ
е на 
посредн
ика ДД*
адрес 
на 
офисит
е, в 
които 
се 
извърш
ва 
посред
ничеств
о*
адрес за 
кореспонд
енция на 
посредник
а ДД*
договор за 
посредничест
во*
Задължително поле
Легенда:
Трябва да се полълни или колона "застраховка "Професионална отговорност" или колона "Декларация по чл. 316, ал. 4 от КЗ" (със съответните 
подколони)
Трябва да се полълни или колона  "Специална клиентска сметка" или колона "Собствен капитал" или колона "Сметка на застраховател" (със съответните 
подоколони)
собств
ен 
капита
л, 
съглас
но чл. 
316, 
ал. 5 
от КЗ
сметка 
на 
застра
ховате
л, 
съглас
но чл. 
316, 
ал. 7 
от КЗ
положен и издържан изпит по чл. 317 от КЗ (попълва се "да" за издържан изпит)*
държави членки, в които посредникът ДД извършва дейност при условията на 
правото на установяване
държави членки, в които посредникът ДД извършва дейност при условията на 
свободата на предоставяне на услуги
класове 
застраховки*
предста
вляващ 
посредн
ика ДД*
Съгласие на първи застраховател съгласно чл. 315, ал. 2 от КЗ*
Извършена проверка по чл. 318, ал. 1 от КЗ*
застраховка 
"Професионална 
отговорност"
деклара
ция по 
чл. 316, 
ал. 4 от 
КЗ
специална 
клиентска 
сметка, 
съгласно 
чл. 316, ал. 
5 от КЗ