Държавен вестник, бр. 25, 2011 г., стр. 35

БРОЙ  25	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  35  
 
 V. ФИЗИЧЕСКО РАЗВИТИЕ. 
 
ръст_______см.,     тегло______кг.,           гръдна обиколка______см.,             талия____см.,             ханш   индекс    
  БМИ ____________ 
, 
телесна конструкция:_________________________________________,  цвят на очите  
 ,  цвят на косата:  
 
, шийна обиколка  
 
, 
татуировки, белези    
 
 
 
 
, дължина на краката  
 
 
 
 
 
масивна,  костна система,  грациална,  средна 
 
VІ. ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ 
Урина: албумин________ захар______                    Кръв: СУЕ_________ хемоглобин________грам/л,  
хематокрит_______ 
уробилиноген_____ седимент_________________              еритроцити_________ левкоцити____________ кръвна захар_____ 
                                                                     /при показания/ 
ДКК   ST_____  Sg_______ Ly______ Mo_______ Eo________ Ba_________ морфология на Er__________________________ 
 
АЛАТ________АСАТ_______ билирубин:  общ________дир._________индир.________ХЕА___________ГГПТ___________ 
 
Кръвна група: ____ Rh____ холестерол______ триглицериди______LDL______HDL_____ атерогенен индекс___________ 
 
ОГТТ:____30мин._______60мин.______120мин._______180мин.    Захар в урината_______________ 
 
Дата:____/____/_____                                                               Извършил изследването: _________/________/   
 
                                                                                                                                                  подпис          фамилия 
месторабота 
Други лабораторни изследвания: 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                               Изследвал:                          /  
 
 
 
                                                                                                                              подпис                фамилия на лекаря 
 
VІІ.ФЛУОРОГРАФИЯ НА СЪРЦЕ И БЯЛ ДРОБ   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                               Разчел:                          /   
 
 
                                                                                                                              подпис                фамилия на лекаря 
Други лабораторни изследвания: 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                               Изследвал:                          /  
 
 
 
                                                                                                                              подпис                фамилия на лекаря 
 
VІІІ. ПРЕГЛЕДИ ОТ СПЕЦИАЛИСТИ 
1.ПРЕГЛЕД ОТ ИНТЕРНИСТ 
Анамнеза /сегашна/:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Минала   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилна   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ВЕМ  
 
 19  
 г., МО  
 
 19  
 г., ВО  
 
19  
 г., клинични изследвания  
 
 19 
   г. 
РФ: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 
 
Други  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Статус 
Норма 
Патология 
Описание на патологичните данни 
Телосложение, глава, шия 
 
 
 
Гръден кош бял дроб 
 
 
 
Сърце, ритъм, пулс 
 
 
 
Шумове 
 
 
 
Арт.налягане 
 
 
 
Корем 
 
 
 
Черен дроб 
 
 
 
Далак 
 
 
 
Бъбреци 
 
 
 
Ендокринен  статус 
 
 
 
Кръвотворна система 
 
 
 
Опорно-двигателен апарат 
 
 
 
Други данни от статуса: 
 
 
 
 
Допълнителни изследвания: