Държавен вестник, бр. 30, 2017 г., стр. 31

БРОЙ  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  31  
§ 34. Приложение № 13 към чл. 19, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 13 
към чл. 19, ал. 1
Вх. № в ТП на НОИ …………/……… 20… г.
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ
ГР. ..................................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ
за упълномощаване и оттегляне на упълномощаването за представяне на документи по електронен 
път в НОИ с квалифициран електронен подпис на упълномощено лице
от .................................................................................................................................................................. ,
(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
с ЕИК/код по БУЛСТАТ/ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ................................................................... ,
адрес за кореспонденция ............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................... ,
(град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ………………………………………....................................., мобилен телефон .............................................. ,
електронен адрес ........................................................................................................................................ ,
представляван от .........................................................................................................................................
                            (име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ............................
° Упълномощавам
° Оттеглям упълномощаването на
(може да се посочи само една от предложените възможности)
........................................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия или наименование на титуляря на КЕП)
с ЕИК/код по БУЛСТАТ/ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ....................................................................
чрез ................................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето, посочено като автор в удостоверението на КЕП)
да ползва електронните услуги, предоставени от НОИ, да подписва и да представя с КЕП докумен-
тите по чл. 14, ал. 1 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено 
осигуряване от мое име.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
При оттегляне на упълномощаването се задължавам да представя в съответното ТП на НОИ 
ново заявление не по-късно от 3 работни дни преди датата на оттеглянето.
Упълномощавам настоящото заявление да представи:
....................................................................................................................................................................... ,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ……………., ЛК № …….., издадена на ........ 20… г. от ............................
Дата ………...………...................……
...........................................………...........................………….
гр. (с.) ……...................………………
(име, фамилия, подпис и печат на упълномощителя)“
§ 35. В приложение № 14 към чл. 21, ал. 1 се правят следните допълнения:
1. Навсякъде след думите „ЕГН/“ се добавя „ЛН/“.
2. В титулната част се правят следните допълнения:
a) след думите „ЕИК/“ се добавя „код по БУЛСТАТ/“;
б) след думите „електронен адрес“ се добавя:
„
*
от осигурителна каса ........................................................................................................................................
(наименование на осигурителната каса)
Код по БУЛСТАТ на осигурителната каса ....................................................................................................
за ...........................................................................................................................................................................
(наименование на осигурителя, име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК/код по БУЛСТАТ/ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ..........................................................................,
адрес за кореспонденция .................................................................................................................................,
телефон ……………………………….......................…, мобилен телефон .....................................................................,
електронен адрес ................................................................................................................................................
*Попълва се, когато данните се представят от осигурителна каса.“