Държавен вестник, бр. 79, 2010 г., стр. 73

БРОЙ  79	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  73  
Желая сумата да ми бъде преведена по банков път ................................ ДА/НЕ.
IBAN
Банка ...........................................................................;
Банков клон................................................................;
Дата ………….20 ... г.	
Декларатор: 1. …………………………….
Гр. ……………....….....…..	
	
2. …………………………….
Длъжностно лице, приело молба-декларацията:…......................................………………………………………………………...
	
(име, подпис)
Дата ……………20 ... г.
Гр. ……………….......…...…
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Майката има/няма право на месечна помощ за отглеждане на .............. дете/деца (брой деца) в размер 
на ...................................лв. на основание чл. 7, ал. ...... от Закона за семейни помощи за деца.
В т. ч. под формата на социална инвестиция:..........................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
Мотиви при отказ:...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Дата ……………20 ... г.	
Име, длъжност: ......................................................
Гр. ……………..........……	
Подпис:........................................................................
Указания за попълване и подаване на молба-декларация
Молба-декларацията се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на закона, и се подава по 
постоянен адрес пред съответната дирекция „Социално подпомагане“, както следва:
1. От майката или друг законен представител на детето
2. От роднини, близки или приемни семейства за деца, настанени по реда на чл. 26 от Закона за за­
крила на детето
3. От родителя, на когото е предоставено упражняването на родителските права – за деца с разведени 
родители.
Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.
Приложение № 4 
към т. 4
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО
ПОДПОМАГАНЕ“
ГРАД.................................................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ 
ЗА ПОЛУЧАВАНЕ НА МЕСЕЧНИ ПОМОЩИ ЗА ОТГЛЕЖДАНЕ НА ДЕТЕ ДО 1 ГОДИНА ОТ НЕ­
ОСИГУРЕНА МАЙКА (ОСИНОВИТЕЛКА/ОСИНОВИТЕЛ) И ОСИГУРЕНА МАЙКА, КОЯТО НЕ 
ОТГОВАРЯ НА УСЛОВИЯТА НА ЧЛ. 48а И ЧЛ. 52а ОТ КОДЕКСА ЗА СОЦИАЛНО ОСИГУРЯВАНЕ
От …............................………………………………………………………...............………………….., ЕГН ……......................................……….,
(име, презиме, фамилия на майката (осиновителката/осиновителя)
Постоянен адрес: гр. (с.) ………...................………………, община ……............………………., обл. ……..............……………….,
ж. к. …………………..............……………………, бул./ул. ……………..............................................…………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: …………………….
Лична карта №……………….........…………, издадена на ………….............…………., от МВР гр. ………......................…………
Гражданство: ................................................................................................
Осигурен ..........................................................................................ДА/НЕ
Пенсионер ........................................................................................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ........................................................................ДА/НЕ
Неосигурен ......................................................................................ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение...........................................ДА/НЕ
 – във ВУЗ................................................................................ДА/НЕ
 – в колеж ...............................................................................ДА/НЕ
 – в средно учебно заведение................................................ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство,
в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето.......................................................................ДА/НЕ