Държавен вестник, бр. 14, 2011 г., стр. 7

БРОЙ  14	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  7  
Телефон, мобилен телефон, електронен адрес в 
интернет ..................................................................
Представляван от ...................................................
..................................................................................
(име, презиме и фамилия и качество, в което пред­
ставлява осигурителя)
ЕГН/ЛНЧ ................., ЛК № ............................... , 
издадена на ......... 20.... г. от ..................................
Възнагражденията за м. ......... 20... г. са изплате­
ни/на­числени на ..................................... 20 .... г. 
(ненужното се зачертава)
Данните по чл. 5, ал. 4, т. 1 КСО за м. ......20.…..г. 
са подадени в компетентната териториална ди­
рекция на Националната агенция за приходите 
на.........20......г.
На основание чл. 10 от Наредбата за изчис­
ляване и изплащане на паричните обезщетения и 
помощи от държавното обществено осигуряване 
Ви представям следните документи:
1. Брой болнични листове – ............................
2. Общ брой приложения към болнични листове 
(включително допълнително представени) – ......
..................................................................................
3. Брой заявления-декларации за изплащане на 
парично обезщетение при бременност и раждане 
за остатъка от 135 до 410 календарни дни – ......
..................................................................................
4. Общ брой приложения към заявления-де­
кларации за изплащане на парично обезщетение 
при бременност и раждане за остатъка от 135 до 
410 календарни дни (включително допълнително 
представени) – ........................................................
5. Брой заявления-декларации за изплащане 
на парично обезщетение при раждане на дете до 
15 календарни дни – ..............................................
6. Общ брой приложения към заявления-декла­
рации за изплащане на парично обезщетение при 
раждане на дете до 15 календарни дни (включи­
телно допълнително представени) – ....................
7. Брой заявления-декларации за изплащане на 
парично обезщетение при раждане на дете след 
навършване на 6-месечна възраст на детето за 
остатъка до 410 календарни дни – .......................
8. Общ брой приложения към заявления-декла­
рации за изплащане на парично обезщетение при 
раждане на дете след навършване на 6-месечна 
възраст на детето за остатъка до 410 календарни дни 
(включително допълнително представени) – ......
9. Брой заявления-декларации за изплащане 
на парично обезщетение за отглеждане на малко 
дете – .......................................................................
10. Общ брой приложения към заявления-де­
кларации за изплащане на парично обезщетение 
за отглеждане на малко дете (включително до­
пълнително представени) –....................................
11. Брой декларации за промяна на обстоятел­
ствата за изплащане на парични обезщетения и/
или помощи от ДОО – .........................................
12. Общ брой приложения към декларации 
за промяна на обстоятелствата за изплащане на 
парични обезщетения и/или помощи от ДОО 
(включително допълнително представени) – ..........
......................................................................................
13. Опис на хартиен/магнитен носител (не­
нужното се зачертава) на болничните листове, 
заявления-декларациите, декларациите за промяна 
на обстоятелствата и приложенията към тях.
Упълномощавам настоящите документи да 
представи:
..................................................................................
 (име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ......................., ЛК № ..........................., 
издадена на ............. 20.... г. от .............................
Дата ............	
Подпис на представляващия 
осигурителя: ..........................
 (печат на осигурителя)“
§ 17. В приложение № 9 към чл. 11, ал. 1 
се правят следните изменения и допълнения:
1. В раздел I. „Болнични листове .......... броя; 
приложения .....броя:“ навсякъде думите „да се 
яви на работа на“ се заменят с „в отпуск до“. 
2. В номенклатурата на приложенията от 
раздел IА. „Допълнително представени при­
ложения към болнични листове .......... броя;“ 
се правят следните изменения и допълнения:
а) в код 01 думите „на работоспособността“ 
се заличават;
б) код 05 се изменя така:
„05 – Декларация по чл. 39 от Наредбата 
за медицинската експертиза на работоспо­
собността (отм.) за гледане на болен член от 
семейството – за отпуск с начална дата преди 
18 май 2010 г.;“
в) създава се код 18: 
„18 – Декларация от осигурителя/самооси­
гуряващия се относно правото на парично 
обезщетение.“ 
§ 18. Създава се приложение № 15 към 
чл. 3, ал. 1: