Държавен вестник, бр. 40, 2019 г., стр. 38

СТР.  38	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  40
адрес за кореспонденция ...................................……
….................................….................................................,
(град/село, ПК, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес ..
........................................................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля да ми бъде изплатена парична помощ, 
тъй като поради липса на осигурителен стаж 
ми бе отказано отпускане на лична пенсия за 
инвалидност поради общо заболяване.
І. Декларирам следните обстоятелства:
1. Не ми е изплащана помощ на същото 
основание.
2. Личната ми платежна сметка за изплащане 
на паричната помощ е:
IBAN ......................................................................
Прилагам: Документ за самоличност (за 
справка).
ІІ. Декларирам следните промени в обстоя-
телствата:
Личната ми платежна сметка за изплащане 
на паричната помощ е променена, както следва:
IBAN ......................................................................
Забележка. Отбелязва се декларираното обсто-
ятелство. Там, където е необходимо, се попълват 
съответните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в деклари-
раните обстоятелства се задължавам да подам 
ново заявление-декларация. При неизпълнение 
на това задължение нося административнонака-
зателна отговорност по реда на чл. 349 от КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да 
възстановя неправомерно полученото по моя 
вина обезщетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося нака-
зателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Дата ..................  Подпис на лицето: ………………....
(име и фамилия на заявителя/ 
упълномощеното лице)
гр. (с.) ...........................................................................
Националният осигурителен институт обра-
ботва и защитава личните Ви данни съобразно 
изискванията на Регламент (ЕС) 2016/679 на 
Европейския парламент и на Съвета от 27 април 
2016 г. и на Закона за защита на личните данни 
(ЗЗЛД). Повече информация може да намерите на 
интернет адрес: www.noi.bg.“
§ 31. Приложение № 17 към чл. 26 се из-
меня така:
„Приложение № 17 
към чл. 26
ДО
ДИРЕКТОРА
НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
ИНСТИТУТ
ГР. ……………………………
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парична помощ при смърт на осигурено лице
по чл. 11, ал. 2, чл. 12, ал. 2 или чл. 13, ал. 2 от КСО
от ...........................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето/законния представител на малолетно дете)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер .......................................................................................................................,
адрес за кореспонденция ...................................................................................................................................,
(град/село, ПК, община, област, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ............................................................., мобилен телефон .....................................................................,
електронен адрес .................................................................................................................................................,
чрез упълномощено лице/със съгласието на родител/попечител на непълнолетно дете: .........................
..........................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ........................................................................................................................
адрес за кореспонденция ....................................................................................................................................
(град/село, ПК, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес ................................................................................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля, в качеството ми на:
1.  ............................................................................................................................................................................
(съпруг/съпруга/дете/родител на починалото лице)
на ...........................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на починалото лице)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер .......................................................................................................................,
починал на .............................. 20.... г., вследствие на ......................................................................................,
(общо заболяване, трудова злополука или професионална болест)
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ............................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)
2. Законен представител на малолетното дете: ..............................................................................................
(име, презиме и фамилия на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер .......................................................................................................................,
Наследник на ������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,
(име, презиме и фамилия на починалото лице)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/служебен номер ………………………...,
починал на ...................... 20.... г. вследствие на ..............................................................................................,
(общо заболяване, трудова злополука или професионална болест)
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се лице ............................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на дейността като самоосигуряващо се лице)