Държавен вестник, бр. 25, 2011 г., стр. 30

СТР.  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  25
Статус 
Норма 
Патология 
Описание на патологичните данни 
Телосложение, глава, шия 
 
 
 
Гръден кош, бял дроб 
 
 
 
Сърце, ритъм, пулс 
 
 
 
Шумове 
 
 
 
Арт.налягате 
 
 
 
Корем 
 
 
 
Черен дроб 
 
 
 
Далак 
 
 
 
Бъбреци 
 
 
 
Ендокринен статус 
 
 
 
Опорно -двигателен апарат 
 
 
 
Други данни от статуса: 
 
 
Допълнителни изследвания: 
Изследвания на сърдечно-съдовата система: 
ЕКГ-12 отвеждания:___________________________________________             ________________________________________ 
Ехокардиография: __________________________________________________________________________________________ 
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________ 
Други изследвания на ССС:___________________________________________________________________________________ 
Дата:___/___/____                                                                                                                                          Изследвал:________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                    подпис                         фамилия 
Ехография на коремни органи: 
 
Други изследвания на вътрешни органи: 
 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                          Изследвал:________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                    подпис                         фамилия  
Наименование на заболяването /недостатъците/____________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение:___________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                               ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                                     Подпис                         фамилия 
2.ПРЕГЛЕД ОТ НЕВРОЛОГ 
Анамнеза:____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Статус 
Норма 
Патология 
Описание на патологичните данни 
Черепно-мозъчни нерви 
 
 
 
Двигателна дейност 
 
 
 
Рефлексна дейност 
 
 
 
Мускулен тонус 
 
 
 
Координация 
 
 
 
Сетивност 
 
 
 
Вегетативни функции 
 
 
 
Психична дейност 
 
 
 
Говор 
 
 
 
Други данни: 
 
Назначения: 
 
Наименования на заболяването /недостатъците/:____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Дата:___/___/____                                                                                                                                                     ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                                         подпис                         фамилия 
 
3. ПРЕГЛЕД ОТ ОФТАЛМОЛОГ: 
Анамнеза:____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Статус: Визус без корекция:  Дясно око__________    Корекция: Дясно око_________      Визус: Дясно око____________  
                                                  Ляво око___________                      Ляво око__________                    Ляво око____________ 
Статус 
Норма 
Патология 
Описание на патологичните данни 
Външен оглед 
 
 
 
Зеници 
 
 
 
Конвергенция 
 
 
 
Мускулно равновесие /хетерофория/ 
 
 
 
Цветно зрение Ишихара