Държавен вестник, бр. 43, 2012 г., стр. 44

СТР.  44	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  43
Приложение № 3 към чл. 66  
РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ 
Населено място /район 
Община 
Област 
 
 
УДОСТОВЕРЕНИЕ ЗА ЛИПСА НА СЪСТАВЕН АКТ ЗА 
ГРАЖДАНСКО СЪСТОЯНИЕ 
Настоящото удостоверява, че за лицето: 
Име:....................................................................................................... 
собствено, бащино, фамилно 
 
ЕГН/ Дата на раждане:.............................. 
няма съставен акт за ............................................................................. 
 
 
 
 
вид на акта 
 
в регистрите на актовете за гражданско състояние,които се съхраняват 
в община/ район:................................................................................... 
Дата на издаване:.........................г. 
ден, месец, година 
 
Длъжностно лице по гражданско състояние: 
Име:................................................................ 
............................ 
собствено 
фамилно 
 
 
 
 
      подпис и печат 
 
Приложение № 3 
 към чл. 66
Приложение № 4 
 към чл. 80, ал. 2
Вписват се данни за общината/района/кметството 
 
Изх. № .......................... 
Дата :............................. 
ДО 
ДИРЕКТОРА 
НА СДВР/ ОДМВР 
гр. ........................................... 
 
УВАЖАЕМИ/А ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИРЕКТОР, 
 
На основание чл. 26, ал. 2 от Закона за гражданската регистрация и чл. 61 и 62 от 
Закона за Министерството на вътрешните работи, моля да бъде установена 
самоличността на лицето, заявило, че живее на следния адрес: 
....................................................................................................................................................... 
(област, община, населено място) 
....................................................................................................................................................... 
(локализационна единици, №, вх., ет., ап.) 
При извършване на проверката моля да се установи дали приложената снимка и 
посочените данни са на едно и също лице: 
 
 
 
 
Име: .............................................................................................. 
 
 
 
 
 
 
 
(собствено, бащино, фамилно) 
 
 
 
 
ЕГН (ако лицето има): .................................... 
 
 
 
 
Дата на раждане: ............................................. 
 
 
 
 
Място на раждане: ...................................................................... 
 
 
 
 
 
 
 
(област, община, населено място/държава) 
 
 
 
 
Баща: ............................................................................................ 
 
 
 
 
 
 
 
(име: собствено, бащино, фамилно) 
 
 
 
 
ЕГН/дата на раждане: ............................................................... 
 
 
 
 
Майка: .......................................................................................... 
 
 
 
 
 
 
 
(име: собствено, бащино, фамилно) 
 
 
 
 
ЕГН/дата на раждане: ............................................................... 
За резултата моля да бъда своевременно уведомен. 
................................................ 
(име: собствено и фамилно) 
Кмет: ................................... 
(подпис и печат)