Държавен вестник, бр. 24, 2010 г., стр. 49

БРОЙ  24	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  49  
§ 78. Приложение № 1а се изменя така:
 
Входящ № ........... ………………./ Дата ....................................                                                                                                                                                         „ Приложение № 1а към чл. 6б, ал. 1  
ТМУ . ........................................ 
Данни за подателя 
ЕИК ............................................................................................... 
Наименование............................................................................... 
Седалище (Адрес на управление)  
Държава……………………Област……………….....Община…………………...Населено място………………...........Пощенски Код………… Улица..........................................................Номер..........   
Телефон............................... Мобилен............. ………Факс....................................Е - mail................................................ Уеб адрес.................................................................. 
Адрес за кореспонденция 
Държава……………………Област……………….....Община…………………....Населено място………………...........Пощенски Код………… Улица..........................................................Номер..........   
Телефон............................... Мобилен............. ………Факс.....................................Е - mail................................................ Уеб адрес.................................................................. 
Данни за сметка, по която ще се преведе сумата за възстановяване 
Търговска банка……………………………….. Банков код (BIC)……………………………… IBAN ............................................... 
 
И С К А Н Е 
за възстановяване на акциз на основание чл. 22, ал.2 от  ЗАДС 
 
                  
 Данни за закупения специално денатуриран етилов алкохол  
Вложен специално 
денатуриран етилов 
алкохол 
Реализирани стоки 
  
№ по ред 
Търговско наименование на 
стоката 
Код на акцизния продукт  
Код по КН 
Номер на фактурата за 
придобиване или ЕАД за внос 
Дата на фактурата за придобиване 
или ЕАД за внос 
ЕИК на издателя на фактурата за 
придобиване или получателя по 
ЕАД за внос 
Наименование на издателя на 
фактурата за придобиване или 
получателя по ЕАД за внос 
Мерна единица 
Количество алкохол по фактура 
за придобиване или ЕАД за внос 
Алкохолно съдържание по 
фактура за придобиване  или ЕАД 
за внос 
Количество на вложения чист 
алкохол по фактура за 
придобиване или ЕАД за внос 
Ставка на акциза  
ЕИК на лицето начислило акциза 
№ и дата на документа, 
удостоверяващ  начисляването на 
акциза 
Търговско наименование на 
стоката 
Мерна единица 
Количество на реализирана стока 
Разходна норма на вложения чист 
алкохол в единица изделие в 
мерни единици по данните от 
фактурата за придобиване или 
ЕАД за внос 
Сума на акциза за възстановяване 
1  
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
12 
13 
14 
15 
16 
17 
18 
19 
20 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Обща сума на акциза: 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
             
Словом:…………………………………………………………………………… 
Към това искане прилагам документите, които се изискват съгласно чл. 6б, ал.3 от  ППЗАДС. 
1. .............................................. 
2. .............................................. 
3. .............................................. 
4. .............................................. 
Долуподписаният ............................................................................................... декларирам, че представлявам лицето и посочената в този формуляр информация е вярна и точна.  
Известно ми е, че за неверни данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
  
Дата: ............................. Длъжност: ...................................................... Подпис и печат:……………….. 
  
* Този формуляр се попълва задължително на машина и се подава на магнитен носител.  Стойностите се посочват в левове и стотинки. “