Държавен вестник, бр. 28, 2019 г., стр. 33

БРОЙ  28	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  33  
Приложение № 1
Образец на заявление
към Условия и ред за сключване на индиви­
дуални договори за отпускане и заплащане на 
лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от 
Закона за лекарствените продукти в хуманната 
медицина, на медицински изделия и на диетични 
храни за специални медицински цели, съгласу­
вани между НЗОК и БФС на основание чл. 45, 
ал. 17 от ЗЗО
ДО ДИРЕКТОРА НА
РЗОК ГР....................
ЗАЯВЛЕНИЕ
от ............................................................................ ,
(пълно наименование на притежателя на разрешение за 
търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека)
ЕИК ........................................................................ ,
със седалище и адрес на управление: ...............
................................................................................. ,
представлявано от .................................................
..................................................................................
(за юридическо лице – пълно наименование на предста­
вителя, седалище и адрес на управление; за физическо 
лице – трите имена, ЕГН, постоянен адрес)
в качеството му на ...............................................
..................................................................................
с документ, удостоверяващ представителната 
власт*: .....................................................................
..................................................................................
(*попълва се само от заявители, които са упълно­
мощени лица, или от заявители, регистрирани в 
друга държава – членка на Европейския съюз, или в 
държава – страна по Споразумението за Европейското 
икономическо пространство)
IBAN ...................................................................... ,
BIC .......................................................................... ,
банка (клон) .......................................................... , 
тел./факс: ............................................................... ,
e-mail .......................................................................
Разрешение за търговия на дребно с лекарствени 
продукти № ................../ ....................................... , 
издадено от .............................................................  
Адрес на аптеката: област .................................. ,
община ............................., гр./с. .......................... , 
ул. .................. №.., тел.: ..................., факс: ............... , 
ръководител на аптеката .....................................
маг.-фарм. .............................................................. ,
ЕГН ………………………, УИН .....................................
Адрес за кореспонденция: ...................................  
Телефон: ................................................................. , 
факс: ........................................................................
е-mail ...................................................................... , 
моб. телефон: .........................................................
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ГОСПОЖО ДИ­
РЕКТОР,
На основание чл. 7, ал. 1, чл. 16 и чл. 19б от
Наредба № 10 от 2009 г. за условията, реда, механи­
зма и критериите за заплащане от Националната 
здравноосигурителна каса на лекарствени продук-­
ти, медицински изделия и на диетични храни за 
специални медицински цели, договаряне на от­
стъпки и прилагане на механизми, гарантиращи 
предвидимост и устойчивост на бюджета на НЗОК 
(ДВ, бр. 24 от 2009 г.) (Наредба № 10) канди­
датствам за сключване на договор за отпускане 
на следните продукти, заплащани напълно или 
частично от НЗОК:
1. Всички лекарствени продукти по чл. 1, 
ал. 1, извън тези по ал. 2, т. 2
□
2. Лекарствени продукти от следните групи:
2.1. Лекарствени продукти, съдържащи 
наркотични и упойващи вещества
□
(при условията на ЗКНВП)
2.2. Лекарствени продукти от група IА, 
предписвани по „Протокол за предписване 
на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК“ 
(обр. МЗ-НЗОК)
□
2.3. Лекарствени продукти от група IВ, 
предписвани по „Протокол за предписване 
на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК“ 
(обр. МЗ-НЗОК)
□
2.4. Лекарствени продукти от група IС, 
предписвани по „Протокол за предписване 
на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК“ 
(обр. МЗ-НЗОК):
2.4.1. Лекарствени продукти за поддър­
жаща хормонална терапия на болни от 
злокачествени заболявания
□
2.4.2. Лекарствени продукти – аналогови 
инсулини
□
2.4.3. Лекарствени продукти, предназначени 
за поддържащо лечение на транспланти­
рани пациенти
□
2.4.4. Лекарствени продукти от група IС 
без тези по т. 2.4.1., т. 2.4.2. и т. 2.4.3
□
2.5. Лекарствени продукти, съдържащи 
едно активно вещество (монопродукти) 
за лечение на заболяването есенциална 
хипертония с МКБ код I 10
□
(в случай че изпълнителят ще отпуска лекарствени 
продукти от съответната група по чл. 1, ал. 2, 
т. 2, в квадратчето срещу нея се поставя знак „Х“)
3. Медицински изделия и диетични храни 
за специални медицински цели по ал. 1 от 
следните групи:
1. Диетични храни за специални меди­
цински цели
□
2. Медицински изделия за стомирани болни □
3. Медицински изделия – тест-ленти
□
4. Медицински изделия – превръзки за 
булозна епидермолиза
□
5. Медицински изделия за прилагане с 
инсулинова помпа
□
6. Медицински изделия за субкутанна 
инфузия на имуноглуболини
□
(в случай че изпълнителят ще отпуска медицин­
ски изделия и/или диетични храни за специални 
медицински цели по чл. 2, ал. 2, в квадратчето 
срещу съответната група се поставя знак „Х“)
Прилагам следните документи: 
1. документ за актуална регистрация по на­
ционалното законодателство, издаден от компе­
тентен орган на съответната друга държава на 
кандидата – само за дружествата, регистрирани 
в друга държава – членка на Европейския съюз, 
или в държава – страна по Споразумението за 
Европейското икономическо пространство;