Държавен вестник, бр. 25, 2011 г., стр. 44

СТР.  44	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  25
ИЗСЛЕДВАНИЯ НА СЪРДЕЧНО - СЪДОВАТА СИСТЕМА: 
ЕКГ: 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                               Изследвал:                          /  
 
 
 
                                                                                                                              подпис                фамилия на лекаря 
ЕКГ с натоварване: 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                               Изследвал:                          /  
 
 
 
                                                                                                                              подпис                фамилия на лекаря 
RR / пулс проследяване 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                                Изследвал:                          /  
 
 
 
                                                                                                                         подпис                фамилия на лекаря 
Други изследвания на ССС: 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                               Изследвал:                          /  
 
 
 
                                                                                                                              подпис                фамилия на лекаря 
Функционално изследване на дишането 
        /ВК, ФЕО, Тифно %, други/ 
 
 
Дата:____/____/_____                                                                                         Изследвал:                          /  
 
 
 
                                                                                                                              подпис                фамилия на лекаря 
Други изследвания на вътрешните органи 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                                                          Изследвал:                          /  
 
 
 
                                                                                                                              подпис                фамилия на лекаря 
 
Наименование на заболяването /недостатъците/  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предложение за експертизно решение:   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                                                                Подпис:                          /  
 
 
 
                                                                                                                                                               фамилия на лекаря 
2.ПРЕГЛЕД ОТ СТОМАТОЛОГ 
Анамнеза:____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Статус:                                                                                                                                                                                                                                                       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 
3 4 5 6 7 8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Л-липсва зъб;  КН-корен;  П-пулпит;  М-мост;  ПП-подвижна протеза; О-корона,единична; 
Г-гангрена; К-кариозен зъб;  НИ-неизрасъл зъб;  ЗК-зъбен камък; синьо-метал;  
Червено- пластмаса;          - местоположение и вид на пломбата; 
 
Лигавица:______________, Език_______________, Гингива____________, Кожа__________ 
 
Слюнчени жлези____________________,   Регионерни лимфни съдове_______________ 
Захапка:______________________________________, Дъвкателна способност:________________________________________ 
Наименование на заболяването /недостатъците/:___________________________________________________________________________________________ 
____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Предложение за експертизно решение:____________________________________________________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
 
 
 
Дата:___/___/____                                                                                                Подпис ________________/_______________ 
                                                                                                                                                                             Фамилия на лекаря