Държавен вестник, бр. 109, 2024 г., стр. 39

БРОЙ  109	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  39   
Национален идентификационен номер на 
аптеката (десетцифрен) съгласно Публичния 
регистър на Разрешенията за търговия на 
дребно с лекарствени продукти (Регистър 
Аптеки) в НЗИС:
Адрес на аптеката: област ............................. ,
община ............................................................... , 
гр./с. ................................................................... ,
ул. ................................. № ......, тел.: ................. ,
ръководител на аптеката: ................................
маг.-фарм. .......................................................... ,
ЕГН ................................., УИН .........................
Адрес за кореспонденция: ...............................
..............................................................................
тел.: .................................................................... ,
е-mail: ................................................................. ,
моб. телефон: .....................................................
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/
ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,
На основание чл. 7, ал. 1, чл. 16, ал. 1 и 
чл. 19б от Наредба № 10 от 2009 г. за условията, 
реда, механизма и критериите за заплащане 
от Националната здравноосигурителна каса на 
лекарствени продукти, медицински изделия и 
на диетични храни за специални медицински 
цели и на помощни средства, приспособления, 
съоръжения и медицински изделия за хора­
та с увреждания, договаряне на отстъпки и 
възстановяване на превишените средства при 
прилагане на механизъм, гарантиращ предви­
димост и устойчивост на бюджета на НЗОК 
(Наредба № 10) кандидатствам за сключване 
на договор за отпускане на следните продукти, 
заплащани напълно или частично от НЗОК:
1. Всички лекарствени продукти по 
чл. 2, ал. 1, извън тези по чл. 2, ал. 2, 
т. 2 и 3 от Договора	
□
2. Лекарствени продукти от следните групи:
2.1. Лекарствени продукти от група 
IА, предписвани по „Протокол за пред­
писване на лекарства, заплащани от
НЗОК/РЗОК“ (обр. МЗ – НЗОК)	
□
2.2. Лекарствени продукти от група 
IВ, предписвани по „Протокол за пред­
писване на лекарства, заплащани от
НЗОК/РЗОК“ (обр. МЗ – НЗОК)	
□
2.3. Лекарствени продукти от група 
IС, предписвани по „Протокол за пред­
писване на лекарства, заплащани от 
НЗОК/РЗОК“ (обр. МЗ – НЗОК), без 
тези по т. 2.3.1, т. 2.3.2 и т. 2.3.3	
□
2.3.1. Лекарствени продукти за под­
държаща хормонална терапия на болни 
от злокачествени заболявания	
□
2.3.2. Лекарствени продукти – ана-
логови инсулини	
□
2.3.3. Лекарствени продукти, пред­
назначени за поддържащо лечение на 
трансплантирани пациенти	
□
(в случай че изпълнителят ще отпуска лекарствени 
продукти от съответната група по чл. 2, ал. 2, т. 2 
и 3, в квадратчето срещу нея се поставя знак „Х“)
2.4. Лекарствени продукти, съдър-
жащи наркотични вещества	
□
3. Медицински изделия и диетични храни 
за специални медицински цели по чл. 3, ал. 2 
от следните групи:
3.1. Диетични храни за специални 
медицински цели	
□
3.2. Медицински изделия за сто-
мирани болни 	
□
3.3. Медицински изделия – тест-
ленти	
□
3.4. Медицински изделия – прев-
ръзки за булозна епидермолиза	
□
3.5. Медицински изделия за при-
лагане с инсулинова помпа	
□
3.6. Сензори за продължително 
измерване на нивото на глюкозата	
□
3.7. Интермитентни катетри	
□
3.8. Медицински изделия за кисло-
родотерапия 	
□
(в случай че изпълнителят ще отпуска медицински 
изделия и/или диетични храни за специални меди­
цински цели по чл. 3, ал. 2, в квадратчето срещу 
съответната група се поставя знак „Х“)
Прилагам следните документи:
1. документ за актуална регистрация по 
националното законодателство, издаден от 
компетентен орган на съответната друга 
държава на кандидата – само за дружествата, 
регистрирани в друга държава – членка на 
Европейския съюз, или в държава – страна 
по Споразумението за Европейското иконо­
мическо пространство;
2. разрешение за търговия на дребно с 
ЛП в аптека, вписано в регистъра на ИАЛ, 
издадено по реда на ЗЛПХМ – заверен от 
кандидата препис;
3. лицензия за търговия на дребно и съх­
раняване на наркотични вещества по реда 
на Закона за контрол върху наркотичните 
вещества и прекурсорите (ЗКНВП) – заверен 
от кандидата препис;
3а. в случаите, когато притежателят на 
разрешение за търговия на дребно с ЛП е 
магистър-фармацевт и е ръководител на ап­
теката – едноличен търговец, не е необходимо 
представянето на трудов договор или договор 
за управление на аптеката;
4. за ръководителя на аптеката – договор 
за управление на вписания в търговския ре­
гистър магистър-фармацевт, представляващ 
дружеството заявител, или трудов договор в 
случаите, когато същият работи по трудово пра­
воотношение – заверен от кандидата препис.
5. декларация по образец съгласно приложе­
ние № 2 и копие от потвърдената регистрация 
на трудовите договори в НАП на работещите 
в аптеката магистър-фармацевти – заверен от 
кандидата препис;
6. удостоверения за членство в Българския 
фармацевтичен съюз и за преминати форми 
за продължаващо медицинско обучение на