Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 7

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  7  
***
2. Детето е починало на ............... 20.... г.
Считано от ................... 20.... г.:
3. Детето е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
4. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – не се отнася за случаите, 
в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
5. Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството – не се отнася за 
случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на 
чл. 26 от ЗЗД.
6. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от ЗЗД – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща на лице, 
при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
7. Лишен/лишена съм от родителски права – отнася се за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на майка или баща.
8. Родителските ми права са ограничени – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на майка или баща.
9. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно 
лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
10. Настаняването по реда на чл. 26 от ЗЗД е прекратено – отнася се за случаите, в които обезщете-
нието се изплаща на лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
*** Полето се попълва само за деклариране на промяна в обстоятелства за изплащане на парично 
обезщетение по болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по 
чл. 167 от КТ.
11. Болният член на семейството, за когото ми се изплаща парично обезщетение по болничен лист, 
е починал на .............. 20..... г.
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съот-
ветните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам нова 
декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност 
по реда на чл. 349 от КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обез-
щетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата ………...………...................……
гр. (с.) ……...................………………
Подпис: ………...........................…………. “
§ 12. Приложение № 2 към чл. 4, т. 1 се изменя така:
„Приложение № 2 
към чл. 4, т. 1
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане на основание чл. 50, ал. 1 и ал. 5 
от КСО за остатъка до 410 дни
от ...................................................................................................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...................................................................................................................... ,
адрес за кореспонденция ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,
                                      (град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон .......................……...............……………, мобилен телефон ......................................................................... , 
електронен адрес ................................................................................................................................................. ,
осигурен при осигурител ................................................................................................................................... ,
                        (наименование на осигурителя)
за дете ………………………..…………..............................…………………………………., родено на ............................. 20…… г.,
                         (име, презиме и фамилия на детето)
с ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .................................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № ............................................................/……….. 20…. г.
Майка ..............................................................................................................................................................................
                           (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .................................................................................................
Баща ................................................................................................................................................................................
                           (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .................................................................................................