Държавен вестник, бр. 78, 2011 г., стр. 50

СТР.  50	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  78
№ Наименование 
на фонда, в 
който лицата 
желаят да пре­
минат 
Получени заявления от 
други дружества 
Възражения за преразглежда­
не на отказ 
Прекратени 
процедури 
на осн. 
чл. 7, ал. 7
Влезли в 
сила до­
говори 
Прехвърле­
ни средства 
в други 
фондове 
(лв.) 
общо 
отказани от 
дружеството на 
основание 
получени 
от други 
дружества 
разгледани от 
дружеството 
чл. 6, 
ал. 1 
чл. 6, 
ал. 2 
отме­
нени 
откази 
потвър­
дени 
откази 
1 
2 
3 
4 
5 
6 
7 
8 
9 
10 
11 
1 
2 
3 
.
ОБЩО: 
В забележка се посочват:
– броят на заявленията, за които не е попълнена информация в колони 4 – 10, както и причините за 
неотразяването им в таблицата;
– броят и размерът на прехвърлените средства по договорите, посочени в колона 10, които са влезли 
в сила след приложени принудителни административни мерки.
 
Дата: ................................................
  
  
Изготвил: ........................................  
Ръководител: ................................................ 
  
          (име, фамилия и подпис)  
                   (име, фамилия и подпис)“ 
§ 28. Приложение № 3 се изменя така: 
„Приложение № 3
към чл. 11, ал. 1 
ВАЖНО: ПЕНСИОННООСИГУРИТЕЛНОТО ДРУЖЕСТВО Е ДЛЪЖНО ДА ВИ ПРЕДОСТАВИ ДОКУМЕНТ 
С „ОСНОВНА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ОСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА“. ТЯ ЩЕ ВИ ПОМОГНЕ ДА СЕ ОРИЕНТИРАТЕ 
ПО-ДОБРЕ В ПРОЦЕДУРАТА ПО ПРЕХВЪРЛЯНЕ И ДА СЕ ЗАПОЗНАЕТЕ С ОСНОВНИТЕ ХАРАКТЕ­
РИСТИКИ НА ИЗБРАНИЯ ОТ ВАС ФОНД.
Вх. № ___________________    
Дата: ___________________  
(попълва се от  лицето, приело 
заявлението )  
ДО_________________________________________
____________________________________________
(наименование на пенсионноосигурителното дру­
жество, което управлява фонда,  в който лицето 
желае да прехвърли средствата си)
ЗАЯВЛЕНИЕ
за прехвърляне на средства в индивидуалната партида от един в друг фонд за допълнително добровол­
но пенсионно осигуряване 
Име______________________ Презиме __________________________ Фамилия _________________________
ЕГН 5555555555, лична карта № 555555555,
издадена на _________________________________от ___________________________________________________
или легитимационен документ на чужденец (вид, серия, №, дата и  място на издаване, срок на валидност): 
___________________________________________________________________________________________________
Постоянен адрес: Област ___________________________ Община: ______________________ ПК 5555
Град (село) _________________________________________________ ж.к. _________________________________
Улица: ______________________ № _____ Блок ______ Вход _____ Етаж _____ Ап. _____ Телефон ______
Настоящ адрес: Област ___________________________ Община: _______________________ ПК 5555
Град (село) ___________________________________________ ж.к. _______________________________________
Улица: ____________________ № _____ Блок ______ Вход _____ Етаж _____ Ап. _____ Телефон _________
1. Заявявам, че желая да прехвърля натрупани средства по индивидуалната ми партида в
___________________________________________________________________________________________________, 
управляван от (наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно осигуряване) 
________________________________________________________________________________, както следва:
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)