Държавен вестник, бр. 27, 2013 г., стр. 64

СТР.  64	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  27
ПРОТОКОЛ 
За освидетелстване продължаването на годността за летателна длъжност   
 
№________________/_________________________/_____________________________ 
                                                                                                         дата на издаване                         авиомедицински  експертен орган 
Заб. Отговорите изписвайте текстуално, а там където има квадратчета зачертавайте с кръстче 
I.ПАСПОРТНА ЧАСТ   
 
_________________________________________________________/_________________/_______ЕГН 
         звание, име, презиме, фамилия, моминско име за жени                                   години                        пол 
 
Роден______/_______/_______     гр./с/_______________________      обл.___________________        страна _____________________  
                             Дата                                             месторождение 
Живущ 
____________________________/__________________________/______________________________________________/________/___________________ 
                                 Гр./с/                                             област                                                                  ул.                                                    №                 дом.тел. 
Притежаващ  Л.Карта №_________________/ __________________________/_____________________________/_____________________________ 
                                                                                         Издадена от                                 Град                                                  дата на издаване  
Длъжност,специалност………………………………… 
............................................................................................ 
…………………………………………………………… 
........................................................................................... 
........................................................................................... 
Семейно положение:                   Несемеен:    К   
    
Семеен                дата:………     Разведен:         дата:…........ 
 
Живее разделено     дата:…....    Вдовец:       дата:…………   
Месторабота, общ трудов стаж, специфични условия на труд: 
 
ІІ. ДАННИ ОТ ПРЕДШЕСТВАЩ ЛЕТАТЕЛЕН СТАЖ 
Летателна специалност  
 
 вид материална част 
 
 летателен стаж   
 
години /   
      часове 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
              
Пролетени часове  
 
 
 
 /  
 
 
 
 
 /  
 
 
 
 
 
 
общо за годината 
 
 
за последните шест месеца 
 
 
брой парашутни скокове 
Допускани предпоставки за летателни произшествия  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
кога, къде, причини 
ІІІ. АВИОМЕДИЦИНСКИ ОСВИДЕТЕЛСТВАНИЯ:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
кога, къде, причина 
Последно авиомедицинско освидетелстване:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
кога, къде, причина 
 
Освидетелстван ли сте за като негоден за летателна работа?  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
кога, къде, причина 
 
Годишен отпуск  
       /  
 
 
 
Спортен лагер  
 
  
 
Стационарно лечение  
 
 
            Да, не           дата 
 
 
 
 
да, не  
 
 
 
 
     да, не 
ІV. СЪСТОЯНИЕ НА ЗДРАВЕТО НА ОСВИДЕТЕЛСТВАНИЯ 
Боледували ли сте някоя  от посочените болести или нарушения? При други неупоменати заболявания обяснете кратко в 
“Забележка” 
 
ДА 
НЕ 
 
ДА 
НЕ 
 
ДА 
НЕ 
Чести ангини 
 
 
Безсъние 
 
 
Хемороиди 
 
 
Сенна хрема 
 
 
Нервни или психични разстройства 
 
 
Колапсни състояния 
 
 
Асма 
 
 
Често главоболие 
 
 
Епилепсия 
 
 
Туберкулоза 
 
 
Световъртеж, прималяване 
 
 
Диабет 
 
 
Пневмония 
 
 
Черепно-мозъчна травма 
 
 
Херния 
 
 
Плеврит 
 
 
Очни оплаквания 
 
 
Венерически заболявания 
 
 
Ревматизъм 
 
 
Ушни оплаквания 
 
 
Тропически болести 
 
 
Високо кръвно налягане 
 
 
Сърдечно съдови заболявания 
 
 
Алергична хрема 
 
 
Нарушениянауринирането 
 
 
Болки в областта на сърцето 
 
 
Привикване към алкохол и медикаменти 
 
 
Бъбречни смущения 
 
 
Варикозни вени 
 
 
Опит за самоубийство 
 
 
Камъни в бъбреците 
 
 
Язва 
на 
стомаха 
или 
дванадесетопръстника 
 
 
Оплаквания при пътуване в превозно 
средство  
 
 
Болки в гърба 
 
 
Жълтеница 
 
 
Заекване 
 
 
Ставни проблеми 
 
 
Жлъчни камъни 
 
 
Кожни заболявания 
 
 
Забележка: 
Спазен ли е режимът за явяване на медицинското освидетелстване 
ДА 
НЕ 
Декларирам, че моите отговори на поставените въпроси са верни, пълни и точни. Съзнавам, че всяко невярно сведение или 
пропуск в информацията,  съдържаща се в медицинския формуляр е основание за търсене на административно-наказателна 
отговорност по Закона за отбраната и въоръжените сили на Република България. 
Дата:………………………………… Подпис на освидетелствания:……………………………………………………. 
 
ДО ТУК СА ПОПЪЛВА ОТ ОСВИДЕТЕЛСТВАНИЯ 
Приложение № 3 
към чл. 5, ал. 4, т. 2
E