Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 30

СТР.  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  57
І. „Удостоверявам следните обстоятелства“ – този раздел се попълва, когато с удостоверението 
се иска изплащане на парично обезщетение въз основа на заявление-декларация, по следния начин:
1. На лицето е разрешен отпуск по ...........................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
(чл. 163, ал. 1; чл. 163, ал. 7; чл. 163, ал. 8; чл. 163, ал. 10, изречение първо; чл. 163, ал. 10, изречение второ; 
чл. 163, ал. 10, изречение трето; чл. 163, ал. 12; чл. 164, ал. 1; чл. 164, ал. 3; чл. 164а, ал. 1 и ал. 2; чл. 164б, ал. 1; 
чл. 164б, ал. 2, изречение първо; чл. 164б, ал. 2, изречение второ; чл. 164б, ал. 3; чл. 164б, ал. 5, изречение първо; 
чл. 164б, ал. 5, изречение второ; чл. 164б, ал. 8; чл. 167, ал. 1, изречение първо; чл. 167, ал. 1, изречение второ; 
чл. 167, ал. 2; чл. 167, ал. 3; чл. 167, ал. 4; чл. 167, ал. 5)
от КТ със заповед № ............от ........20.... г. за периода от ...........20..... г. до ............ 20..... г. включително.
Забележка. Когато към датата, считано от която се иска изплащане на паричното обезщетение за 
бременност и раждане, правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено, в т. 1 се попълват 
данни само „за периода от .....20...г. до .....20...г.“ за изплащане на обезщетение на основание чл. 52 от КСО.
2. „Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето е осигурено за общо заболяване и май-
чинство – да/не, по безсрочно/срочно правоотношение до ........ 20...... г.“ – отбелязва се дали 
лицето е осигурено за съответния риск. Ако е отбелязано, че правоотношението е срочно, 
се попълва датата, на която изтича срокът на договора. Ако е отбелязано, че лицето не е 
осигурено, се попълва и дата в т. 7 или в т. 8.
3. „Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето има/няма 12 месеца осигурителен стаж 
като осигурено за общо заболяване и майчинство“. 
„На ........ 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж“ – ако е отбелязано, че 
лицето няма изискуемия осигурителен стаж към деня, от който е разрешен отпускът, се по-
пълва датата, на която го придобива, когато тази дата е през периода на разрешения отпуск, 
т.е. последният ден, с който се придобива необходимият осигурителен стаж.
4. „Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация – образец № 1 „Данни за 
осигуреното лице“ – в две позиции се попълва кодът за „Вид осигурен“ към деня, от който е 
разрешен отпускът, попълнен в декларация – образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ към 
Наредба № Н-8 на министъра на финансите от 29 декември 2005 г.
Забележка. Когато към деня, от който е разрешен отпускът, осигуряването е прекратено или прекъснато, 
се попълва кодът за „Вид осигурен“ за последния по време период, през който лицето е било осигурено.
5. „Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя“ – в две позиции се по-
пълва броят на правоотношенията или основанията, по които лицето е осигурено при един 
осигурител (същия ЕИК/код по БУЛСТАТ), към деня, от който е разрешен отпускът. 
6. „Пореден номер на удостоверение, приложение № 10“ – в две позиции се попълва поредният 
номер на удостоверението в зависимост от броя на правоотношенията/основанията за оси-
гуряване, посочени в т. 6.
7. „Считано от ....... 20 ... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено“ – по-
пълва се, ако правоотношението или осигуряването е прекратено, независимо дали рискът е 
настъпил преди или след прекратяването. Датата, от която е прекратено правоотношението 
или осигуряването, е календарният ден непосредствено след последния календарен ден, през 
който лицето е осигурено.
8. „Считано от ....... 20 ... г. осигуряването на лицето е прекъснато“ – попълва се, ако правоот-
ношението не е прекратено, но осигуряването е прекъснато и не е възобновено преди деня 
на настъпването на риска. Датата, от която е прекъснато осигуряването, е календарният 
ден, непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено. Осигу-
ряването се прекъсва при самоотлъчка, ползване на неплатен отпуск, който не се зачита за 
осигурителен стаж, работа през определени дни в месеца, както и през периодите, които не 
се зачитат за осигурителен стаж, независимо че дейността по чл. 4 или чл. 4а, ал. 1 от КСО 
не е прекратена. 
12. „Работни дни или работни часове през периода на отпуска по чл. 50, ал. 6 или чл. 53в, ал. 2 
от КСО с право на парично обезщетение“ се попълва, както следва:
• в колона „Месец“ в две позиции се попълва на отделен ред всеки месец от периода на 
разрешения отпуск;
• в колона „Година“ се попълва годината, през която е месецът от периода на разрешения 
отпуск;
• в колони „От ден“ и „До ден включително“ в две позиции се попълва първият и последният 
календарен ден от периода на разрешения отпуск за съответния месец;
• в колона „Работни дни“ в две позиции се попълва броят на работните дни през периода на 
разрешения отпуск с право на обезщетение;
• в колона „Работни часове“ се попълват данни само когато лицето работи при сумирано 
изчисляване на работното време и/или на смени по часов график; в 3 позиции се попълва 
броят на работните часове през периода на разрешения отпуск съобразно графика на лицето, 
изготвен по реда на Наредбата за работното време, почивките и отпуските;