Държавен вестник, бр. 40, 2006 г., стр. 88

С Т Р .  88
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  40
Приложение № 3
към чл. 25, т. 1
КАРТА
за епидемиологично проучване на случай с  трихинелоза
№ ЂЂЂЂ
1. РИОКОЗ гр. ...................................................................................................................................................................
2.  Пациент .........................................................................................................................................................................
3. Възраст.......................................................................................................................................................................... Ђ
4. Пол: 1 мъж; 2 жена .................................................................................................................................................... Ђ
5. Местоживеене: 1 град; 2 село ................................................................................................................................. Ђ
ул. № ................................................................  Община
..............................................................................................
6. Професия ........................................................................................................................................................................
7. Образование: 1 без образование; 2 основно; 3 средно; 4 висше
Ђ
8. Месторабота ..................................................................................................................................................................
9. Как е диагностицирано заболяването: 1 активно; 2 пасивно
Ђ
10. Начало на първите клинични оплаквания
ЂЂЂЂЂЂ
дата
11. Кога е потърсил лекарска помощ?
ЂЂЂЂЂЂ
дата
12. Първоначална диагноза ......................................................................................
ЂЂЂЂЂЂ
дата
13. Уточнена диагноза ...............................................................................................
ЂЂЂЂЂЂ
дата
14. Къде е лекуван? 1 болница; 2 амбулаторно
Ђ
15. Място на хоспитализация ...................................................................................
ЂЂЂЂЂЂ
 дата
16. Дата на изписване
ЂЂЂЂЂЂ
17. Паразитологични изследвания (резултати)
а) дата
ЂЂЂЂЂЂ
б) материал ...................................................................................................................
в) резултат: 1 положителен; 2 отрицателен, 3 не е изследван
Ђ
18. Серологични изследвания (резултати):
дата
 тест
резултат
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Първоначален резултат:1 положителен; 2 отрицателен;  3 граничен; 4 не е изследван
Ђ
19. Параклинични изследвания: (резултати)
................................................................................................................................................................................................
а) дата
ЂЂЂЂЂЂ
б) еозинофилия: (1)  до 10 %; (2)  10—20 %; (3)  20—50 %; (4)  >50 %; (5)  не
Ђ
в) левкоцитоза: 1 да; 2 не
Ђ
20. Клинични данни .........................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
                                  форма: 1 асимптомна, 2 клинично изявена
 Ђ
21. Проведено лечение (дата, препарати, схема) ....................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
22. Изход на заболяването: а) оздравял—1 да; 2 не;
 Ђ
б) усложнения:  1 да; 2 не
 Ђ
в)  умрял: дата
 ЂЂЂЂЂЂ
23. Знае ли болният как става заразяването? —1 да; 2  не
Ђ
24. Консумирал ли е месо или месен продукт?
а) 1 от домашна свиня;  2 от дива свиня; 3 от мечка; 4 друго; 5 не е консумирал
Ђ
б) 1  еднократно; 2  многократно
Ђ
в) кога за  последен път?
 ЂЂЂЂЂЂ
дата
25. Откъде са придобити: 1 от лично стопанство; 2 от търговска мрежа
3 заведения за обществено хранене; 4 лов; 5 други
Ђ
................................................................................................................................................................................................
26. При източник домашна свиня (отглеждане): 1 в стопанския двор; 2 свободно; 3 и двете
Ђ
27. Кога е заклано или отстреляно животното
 ЂЂЂЂЂЂ
 дата
28. Къде ........................................................................................
ЂЂ
                                                        област