Държавен вестник, бр. 3, 2013 г., стр. 4

СТР.  4	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  3
Приложение
към чл. 2, ал. 1
Декларация 
по чл. 2, ал. 1 от Наредбата за сведенията и документите, представяни на доставчиците на платежни 
услуги при извършване на презгранични преводи и плащания към трета страна (наредбата)
Декларацията се попълва при извършване на презграничен превод или плащане към трета страна в размер 
на 30 000 лв. или повече или тяхната равностойност в друга валута 
Долуподписаният ............................................................................................................................................., 
ЕГН/ЛНЧ ................................................, л. к. № ............................................., изд. на .................................... 
от .........................................................., валидна до ......................................................................, с постоянен
адрес: .............................................................................................................................................................................,
в лично качество/като представител на:
(невярното се зачертава)
...................................................................................................................................................................., 
с ЕГН/ЛНЧ .........................................., л. к. № ........................................., изд. на .................................. 
от ......................................................, валидна до ................................................................, с постоянен 
адрес: ................................................................................................................................... (за физически лица), или
..........................................................................................................................................................................................., 
ЕИК/данни по документ за регистрация ................................................................, седалище и адрес на 
управление: ..................................................................................................................................................................., 
(за юридически лица)
Декларирам, че:
Раздел I
1. Извършвам презграничен превод или плащане към трета страна в размер на: 
………………………...........................................................................…………………………………………………………………………............
(посочват се размерът на презграничния превод и плащането цифром и словом и видът на валутата)
2. За извършване на превода или плащането прилагам документ по чл. 2, ал. 2 от наредбата:
	
Да	
Не
(вярното се отбелязва)
В случай че бъде отбелязано „да“, посочват се наименование, номер и/или дата на документа: 
............................................................................................................................................................................................
Забележка. В случай че лицето не разполага с документ от изброените по чл. 2, ал. 2 от наредбата, 
то попълва съответно т. 2.1 и/или 2.2. и/или 2.3 от декларацията.
2.1. Основанието на превода или плащането е извън изброените в чл. 2, ал. 2 от наредбата и 
прилагам друг документ, който да удостоверява основанието и размера на превода или плащането: 
............................................................................................................................................................................................. 
(посочват се видът на документа, номер и/или дата на документа)
2.2. Прилагам електронен документ, възпроизведен на хартиен носител като препис, заверен от 
мен, който удостоверява основанието и размера на превода или плащането: .............................................
............................................................................................................................................................................................
(посочват се видът на документа, номер и/или дата на документа)
2.3. Не разполагам с документ, удостоверяващ основанието и размера на превода или плащането, 
и декларирам следната цел на превода или плащането: ...................................................................................
.......................................................................................................................................................................................... 
3. Извършвам презграничен превод или плащане към трета страна, представляващ доход, подле­
жащ на облагане по реда на чл. 37 и 38 от Закона за данъците върху доходите на физическите лица 
или по реда на чл. 194 и 195 от Закона за корпоративното подоходно облагане. 
	
Да	
Не
(вярното се отбелязва)
Забележка. В случай че бъде отбелязано „да“, лицето попълва следващия раздел II от декларацията.
Раздел II
(Този раздел се попълва само в случай, че лицето е декларирало в раздел I, т. 3 от декларацията, че 
нарежда извършването на презграничен превод или плащане към трета страна, представляващ доход, 
подлежащ на облагане по реда на чл. 37 и 38 от Закона за данъците върху доходите на физическите лица 
или по реда на чл. 194 и 195 от Закона за корпоративното подоходно облагане.) 
1. Вид и брутен размер на начисления доход .................................................................................................. 
............................................................................................................................................................................................