Държавен вестник, бр. 83, 2013 г., стр. 42

СТР.  42	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  83
ж. к. ………………………………………, бул./ул. …………………..........................................................…………………………… № ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: ……………………., е-mail: ...........................................................................
Лична карта №…………………………, издадена на …………………….. от МВР гр. …………..........................................………
Гражданство: ......................................................................................................
Осигурен .........................................................................................................  ДА/НЕ
Пенсионер .......................................................................................................  ДА/НЕ
Самоосигуряващ се .......................................................................................  ДА/НЕ
Учащ се във висше училище ....................................………………………………….. ДА/НЕ
Учащ се в училище до завършване на средно образование …............... ДА/НЕ
3. Деца (родени, припознати, осиновени, доведени, заварени, настанени по реда на чл. 26 от Закона за 
закрила на детето): 
№
Име, презиме, фамилия
ЕГН
Удостоверение за 
раждане №/дата
Гражданство
1.
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
6.
 
 
 
 
4. Не съм осигурена за общо заболяване и майчинство и не получавам обезщетение за бременност и 
раждане и отглеждане на малко дете по реда на Кодекса за социално осигуряване (КСО).
5. Осигурена съм по реда на КСО за общо заболяване и майчинство, но не получавам обезщетение за 
бременност и раждане, поради това че нямам необходимия осигурителен стаж по чл. 48а КСО.
6. Брутният доход на семейството ми за предходните дванадесет месеца е:
Месец, година
Брутен доход (цифром)
Брутен доход (словом)
Общо
 
 
Средномесечно
 
 
В това число доходи от:
І. Брутни доходи на семейството, облагаеми по Закона за данъците върху
доходите на физическите лица	
…............................... лв.
ІІ. Пенсии, без добавката за чужда помощ на инвалидите по чл. 103 от  
Кодекса за социално  осигуряване	
…............................... лв.
ІІІ. Обезщетения:
1. обезщетения за временна неработоспособност и трудоустрояване	
…............................... лв.;
2. обезщетения за майчинство	
…............................... лв.;
3. обезщетения за безработица	
…................................ лв.
ІV. Помощи (с изключение на помощите и средствата, получени по Закона 
за семейни помощи за деца (ЗСПД) и Закона за закрила на детето)	
…............................... лв.
V. Стипендии (с изключение на стипендиите на учащите се до завършване 
на средно образование, но не повече от 20-годишна възраст)	
 …............................... лв.
7. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в молба-декларацията, нося наказателна отговорност 
по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за последните 12 календарни месеца, 
предхождащи периода от 45 дни преди определения термин на раждане, а ако е настъпило раждане 
преди 45-дневния период – за последните 12 календарни месеца, предхождащи месеца, през който е 
родено детето, за лицата, работещи по трудови или по служебни правоотношения.