Държавен вестник, бр. 25, 2011 г., стр. 25

БРОЙ  25	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  25  
ПРОТОКОЛ 
 
За освидетелстване за годност за военна служба 
 
 
№________________/_________________________/_____________________________ 
                                                                                                         дата на издаване                                    експертен орган 
 
 
Заб. Отговорите изписвайте текстуално, а там където има квадратчета, зачертавайте с кръстче 
I. ПАСПОРТНА ЧАСТ   
 
_________________________________________________________/_________________/_______ЕГН 
         звание, име, презиме, фамилия, моминско име за жени                                   години                        пол 
 
Роден______/_______/_______     гр. /с/_______________________      обл.___________________        страна _____________________  
                             Дата                                             месторождение 
 
Живущ 
____________________________/__________________________/______________________________________________/________/___________________ 
                                 Гр. /с/                                             област                                                                  ул.                                         №                 дом.тел. 
 
Притежаващ Л.карта №_________________/ __________________________/_____________________________/_____________________________ 
                                                                                         издадена от                                            град                                           дата на издаване  
 
Длъжност, специалност………………...……………… 
........................................................................................... 
…………………………………………………………… 
............................................................................................ 
Семейно положение:                            Несемеен    
Семеен                            дата:………   Разведен:           дата:………….  
 
Живее разделено            дата:………. Вдовец:              дата:………….  
Месторабота, общ трудов стаж, специфични условия на труд: 
 
 
 
II. СЪСТОЯНИЕ НА ЗДРАВЕТО НА ОСВИДЕТЕЛСТВАНИЯ: 
Боледували ли сте някоя от посочените болести или нарушения? При “да”обяснете кратко в “Забележка” 
 
ДА 
НЕ 
 
ДА 
НЕ 
 
ДА 
НЕ 
Чести ангини 
 
 
Безсъние 
 
 
Хемороиди 
 
 
Сенна хрема 
 
 
Нервни или психични разстройства 
 
 
Колапсни състояния 
 
 
Астма 
 
 
Често главоболие 
 
 
Епилепсия 
 
 
Туберкулоза 
 
 
Световъртеж, прималяване 
 
 
Диабет 
 
 
Пневмония 
 
 
Черепно-мозъчна травма 
 
 
Херния 
 
 
Плеврит 
 
 
Очни оплаквания 
 
 
Венерически заболявания 
 
 
Ревматизъм 
 
 
Ушни оплаквания 
 
 
Тропически болести 
 
 
Високо кръвно налягане 
 
 
Сърдечно-съдови заболявания 
 
 
Алергична хрема 
 
 
Нарушения на уринирането 
 
 
Болки в областта на сърцето 
 
 
Привикване 
към 
алкохол 
и 
медикаменти 
 
 
Бъбречни смущения 
 
 
Варикозни вени 
 
 
Опит за самоубийство 
 
 
Камъни в бъбреците 
 
 
Язва 
на 
стомаха 
или 
дванадесетопръстника 
 
 
Оплаквания при пътуване в превозно 
средство  
 
 
Болки в гърба 
 
 
Жълтеница 
 
 
Заекване 
 
 
Ставни проблеми 
 
 
Жлъчни камъни 
 
 
Кожни заболявания 
 
 
Забележка: 
 
 
 
 
 
 
 
Спазен ли е режимът за явяване на медицинското освидетелстване 
ДА 
НЕ 
Декларирам, че моите отговори на поставените въпроси са верни, пълни и точни. Съзнавам, че всяко невярно сведение или 
пропуск в информацията, съдържаща се в медицинския формуляр е основание за прекратяване на медицинските прегледи.  
 
Дата:…………………………………                                                  Подпис на освидетелствания:…………………………………  
 
ДО ТУК СА ПОПЪЛВА ОТ ОСВИДЕТЕЛСТВАНИЯ 
 
Приложение № 3 
към чл. 4, ал. 2, т. 1