Държавен вестник, бр. 7, 2006 г., стр. 80

С Т Р .  80
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  7
Приложение
към чл. 2
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
по §19в от преходните и заключителните разпоредби на Закона за здравното осигуряване
От ................................................................................................................................................................................................... ,
ЕГН
Документ за самоличност (номер, дата и място на издаване, постоянен адрес)
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Адрес за кореспонденция в България...................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
Декларацията се подава от упълномощено лице:
От ....................................................................................................................................................................................................
ЕГН / ЛНЧ / Служебен № от регистъра на НАП
ЛК №...................................., изд. от....................................................на ..........................................................................
Адрес за кореспонденция: ........................................................................................................................................................
МОЛЯ да ме освободите от задължението за внасяне на здравноосигурителни вноски за периодите, през които
съм пребивавал повече от 183 дни извън страната през една календарна година.
ДЕКЛАРИРАМ, че:
1. Пребивавал съм извън страната за периода от:
2000 г.— .........................................................................................................................................................................................
2001 г.— .........................................................................................................................................................................................
2002 г.— .........................................................................................................................................................................................
2003 г.— .................................................................................................................................................................................................
2004 г.— .................................................................................................................................................................................................
(вписват се периодите от дата и месец до дата и месец, през които лицето е пребивавало извън страната)
2. Направил съм избор на изпълнител на медицинска помощ (личен лекар)
ДА , на ........................... (месец, година)
НЕ.
Известно ми е, че за неверни данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
               (дата) ....................                                                      .............................. Подпис:
Предоставените от Вас данни са защитени съгласно Закона за защита на личните данни и нормативните
актове, регламентиращи защитата на информация,  и се обработват само във връзка с осъществяването на
установените със закон функции на Националната агенция за приходите. Повече подробности за ангажименти-
те на Националната агенция за приходите в качеството є на администратор на лични данни можете да
намерите на интернет адрес: www.nap.bg и на информационните табла в териториалните дирекции. Адрес на
Централното управление на Националната агенция за приходите: София, бул. Дондуков 52.
4205
ТЕРИТОРИАЛНА ДИРЕКЦИЯ ГР. ..................................................................................
ЕИК по БУЛСТАТ
1
3
1
0
6
3
1
8
8
НЕОФИЦИАЛЕН РАЗДЕЛ