Държавен вестник, бр. 97, 2012 г., стр. 158

СТР.  158	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  97
ДЕКЛАРИРАМ:
I. СЕМЕЙНО ПОЛОЖЕНИЕ:
1. Семейството ми се състои от .......... членове 
и в него освен мен са включени: 
а) ......................... ................. .................... ...................
(име, презиме и 
фамилия)
(ЕГН)
(родствена 
връзка)
(место­
работа)
б) ......................... ................. .................... ...................
(име, презиме и 
фамилия)
(ЕГН)
(родствена 
връзка)
(место­
работа)
в) ......................... ................. .................... ...................
(име, презиме и 
фамилия)
(ЕГН)
(родствена 
връзка)
(место­
работа)
г) ......................... ................. .................... ...................
(име, презиме и 
фамилия)
(ЕГН)
(родствена 
връзка)
(место­
работа)
д) ......................... ................. .................... ...................
(име, презиме и 
фамилия)
(ЕГН)
(родствена 
връзка)
(место­
работа)
II. ЖИЛИЩНО СЪСТОЯНИЕ:
2. Аз заедно със семейството си или разделен 
от семейството си живея в гр. (с.) ..................... , 
ж.к. (ул.) ...................................................................... ,
бл. .........., вх. .........., ет. ........., ап. ........., в жилище 
....................................................................................... , 
(на свободен наем, в общежитие)
което е собственост на …………………………………………
................................................................................………
........................................................................................
.......................................................................................
(трите имена на собственика, МО – ЖФ, ОбС, др. ве­
домства и др.; наличие на съпружеска/родствена връзка 
между наемодателя и декларатора)
Жилището се състои от ….......................................
................................................................................………
(брой на стаите и сервизните помещения) 
III. ИМОТНО СЪСТОЯНИЕ: 
3. Аз и членовете на моето семейство (при­
тежаваме или не притежаваме) собствено жи­
лище (самостоятелна сграда, етаж или част от 
етаж); вещно право на ползване на жилище 
(излишното се зачертава). Жилището се със­
тои от ……………………………………. (брой на стаите 
и сервизните помещения), с площ ........... кв.м 
и се намира в гр. (с.) …..........................…………., 
ж.к. (ул.) ……………....................…………………… № ........, 
бл. .................. , вх. ........, ет. .............., ап. ..............
Жилищният имот е придобит през ..........…….. г. 
чрез ……........................……………………………………………….. 
(покупка от МО, от държавата, общината или други 
физически или юридически лица, по дарение, по наслед­
ство и др.)
с нотариален акт (договор) № ……………………………. 
4. Аз и членовете на моето семейство (при­
тежаваме или не притежаваме) собствена вила 
(самостоятелна сграда, етаж или част от етаж); вещно 
право на ползване на вила (излишното се зачертава). 
Вилата се състои от .................................................
........................................................................................ 
(брой на етажите, стаите и сервизните помещения)
с площ ............... кв.м и се намира в гр. (с., вилна 
зона) ……………………………………………………………………......
5. Годни ли са за постоянно обитаване
 ДА 	
 
 НЕ
(ако не са годни за обитаване, се прилага удостоверение 
от техническа служба)
6. Аз и членовете на моето семейство сме 
настанени в жилище от ЖФ на МО, намиращо се 
в гр. (с.) ……………...…, ж.к. (ул.) ……………………………….. 
№ ......, бл. ......, вх. ......, ет. ....., ап. ......, състоящо 
се от …………………………………....................................……, 
(брой на стаите и сервизните помещения)
с площ ……………. кв.м.
IV. СДЕЛКИ С НЕДВИЖИМИ ИМОТИ: 
7. Аз и членовете на моето семейство .....................
(сме или не сме)
прехвърляли жилищен имот на други лица през 
последните 5 години, както следва:
................ жилищен имот през ……… г., ................... ,
...................................................................................... ,
(продаден, дарен, заменен и др.)
състоящ се от ........................................................... ,
(брой на стаите и сервизните помещения)
намиращ се в гр. (с.) ............................................. ,
ж.к. (ул.) ...................................................... № ......... , 
бл. ............., вх. ..........., ет. ............., ап. ................... , 
на ................................................................................... 
(трите имена и ЕГН на лицето, с което е извършена 
сделката)
8. Отговарям на условията по чл. 12 от На­
редбата 
......................................................................................... 
(изписва се основанието за предоставяне на жилище)
9. Отговарям на условията по чл. 14 от На­
редбата 
........................................................................................ 
(изписва се основанието за предоставяне на ателие)
10. Отговарям на условията по чл. 15 от 
Наредбата 
........................................................................................ 
(изписва се основанието за предоставяне на гараж)
11. Други индивидуални данни, пояснения и 
декларации за семейното, жилищното и имотното 
състояние на декларатора, които се изписват в 
свободен текст
........................................................................................
V. ДРУГИ ДАННИ:
а) самотни родители на непълнолетни деца; 
б) член от семейството ми е с намалена ра­
ботоспособност над 71 на сто; 
в) младо семейство; 
………………………..........................................………………… ;
д) данни за предишно картотекиране. 
Забележка. Необходимото се подчертава, прилага 
се документ.
Известно ми е, че за неверни данни и сведения, 
дадени в декларацията, нося отговорност по чл. 10 
от Наредбата и чл. 313 от Наказателния кодекс!
Приложения: 
1. Копие от документ за собственост или за 
вещно право на ползване на жилище и/или вила 
за населеното място, за което се картотекира.
2. Копие от документ за извършени сделки 
с жилище и/или вила (за цялата страна) през 
последните пет години.