Държавен вестник, бр. 3, 2014 г., стр. 120

СТР.  120	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  3
ЕИК ............................................................................
или документ за актуална регистрация по на-
ционалното законодателство на съответната 
държава на производителя или търговеца на 
едро с МИ: ...........................................................
................................................................................
представляван в процедурата по договаряне 
от:............................................................................
................................................................................
(за юридическо лице – пълно наименование/име на 
представляващия, седалище и адрес на управление; 
за физическо лице – трите имена, ЕГН, постоянен 
адрес)
в качеството си на: производител/търговец на .
едро с МИ/упълномощен представител на про-
изводител/търговец на едро с МИ.....................
................................................................................
(невярното се задрасква)
представлявано от: ..............................................
с документ, удостоверяващ представителната 
власт: .....................................................................
................................................................................
с нотариално заверено пълномощно: ...............
................................................................................
(в случай че заявлението се подава от упълномо-
щен представител на производителя/търговеца 
на едро с МИ)
УВАЖАЕМА ГОСПОЖО УПРАВИТЕЛ,
Във връзка с публикуваната покана за учас-
тие в процедура за договаряне на стойността 
на медицински изделия, предназначени за забо-
лявания, включени в списъка по наредбата по 
чл. 45, ал. 3 ЗЗО, и на медицинските изделия, 
които се заплащат в условията на болнична 
медицинска помощ, и след като се запознах 
с Методика за условията и реда за договаря-
не на стойността на медицинските изделия, 
предназначени за заболявания, включени в 
списъка на наредбата по чл. 45, ал. 3 ЗЗО, и 
на медицинските изделия, които се заплащат 
в условията на болнична медицинска помощ, 
утвърдена от НС на НЗОК, предлагам следните 
цени за медицинските изделия, за които съм 
подал заявление за участие:
По-
реден 
№ от 
спе-
ци-
фика-
цията
GMDN или 
UMDNS 
код (съ-
гласно 
заявление-
то – прило-
жение № 2)
Наиме-
нова-
ние по 
GMDN 
или 
UMDNS 
Търгов-
ско на-
имено-
вание
Опа-
ковка
Пред-
ложена 
цена с 
вклю-
чен 
ДДС  
(в лв.)
Посочените цени включват всички разходи, необхо-
дими за осигуряване на необходимите количества 
медицински изделия до лечебните заведения/ап-
теките (вкл. и транспортни разходи, застраховки, 
както и всички вносни такси и мита, действащи 
към момента на доставката).
гр. София
..............……………………………….
......... 2014 г. 	
           (подпис на заявителя)
(печат)
Приложение № 4 
към чл. 20, ал. 1 
ЗАЯВЛЕНИЕ
от .................................................................................
(пълно наименование на кандидата)
със седалище и адрес на управление: ..................
......................................................................................
ЕИК ............................................................................
или документ за актуална регистрация по нацио-
налното законодателство на съответната държава 
на производителя или търговеца на едро с МИ: .
......................................................................................
представляван в процедурата по договаряне от:.
......................................................................................
(за юридическо лице – пълно наименование/име на 
представляващия, седалище и адрес на управление; за 
физическо лице – трите имена, ЕГН, постоянен адрес)
в качеството си на: производител/търговец на 
едро с МИ/ упълномощен представител на про-
изводител/търговец на едро с МИ
(вярното се подчертава)
представлявано от:  .................................................
с документ, удостоверяващ представителната 
власт: ..........................................................................
......................................................................................
с нотариално заверено пълномощно: ...................
......................................................................................
(в случай че заявлението се подава от упълномо-
щен представител на производителя/търговеца 
на едро с МИ)
УВАЖАЕМА ГОСПОЖО УПРАВИТЕЛ,
С настоящото заявявам, че желая следните 
МИ да бъдат заплащани със средства на НЗОК 
до стойността, посочена за съответните МИ и 
публикувана на интернет страницата на НЗОК 
съгласно чл. 19, ал. 3 във връзка с ал. 2 от Мето-
дика за условията и реда за договаряне на стой-
ността на медицинските изделия, предназначени 
за заболявания, включени в списъка по наредбата 
по чл. 45, ал. 3 ЗЗО, и на медицинските изделия, 
които се заплащат в условията на болнична ме-
дицинска помощ.
По-
реден 
№ от 
спе-
ци-
фика-
цията
GMDN  
или 
UMDNS 
код
Наиме-
нова-
ние по 
GMDN 
или 
UMDNS 
Търгов-
ско на-
имено-
вание
Опа-
ковка
Забе-
лежка
1
2
3
4
5
6
Посочвам следния адрес за съобщения и контакти:
Адрес: .........................................................................
Име: ............................................................................
Телефон ......................................................................
Факс ............................................................................
E-mail............................................................................
гр. София
..............……………………………….
......... 2014 г. 	
           (подпис на заявителя)
8587