Държавен вестник, бр. 63, 2024 г., стр. 9

БРОЙ  63	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  9  
§ 13. Приложение № 3 към чл. 23, ал. 1 се изменя така:
„Приложение № 3 
към чл. 23, ал. 1
До НЗОК/РЗОК  .............................................  
ЗАЯВЛЕНИЕ 
ЗА ЗАПЛАЩАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ И ДРУГИ УСЛУГИ ПО ЧЛ. 82, АЛ. 1а И 3 
ОТ ЗАКОНА ЗА ЗДРАВЕТО НА БЪЛГАРСКИ ГРАЖДАНИ ДО 18-ГОДИШНА 
ВЪЗРАСТ 
ЗАЯВИТЕЛ 
 ..........................................................................................................................................................................................  
(име, презиме, фамилия ) 
 Родител    Настойник    Попечител 
ЕГН/ЛНЧ     
 Лице, на което се възложени грижи за детето: 
 Роднина    
 Близък 
 Приемен родител  
 Със съгласие на дирекция „Социално подпомагане“/Директор на дирекция „Социално подпомагане“ на 
малолетен пациент/пациент под настойничество или на непълнолетен пациент, който е във физическа 
или ментална невъзможност да подпише заявлението 
Данни от документа за самоличност на заявителя:   
ЛК № , изд. на дата: .. От МВР ....................................................  
Постоянен адрес на заявителя: 
Гр. (с.)  ...................................................................................  Ж.к. ..................................................................................  
Ул.. ............................................................................................................................................... №. ..............................  
Бл. .................................................................... вх. .........................  ет. ............................  ап. ........................................  
Настоящ адрес на заявителя: 
Гр. (с.)  ...................................................................................  Ж.к. ..................................................................................  
Ул.. ............................................................................................................................................... №. ..............................  
Бл. .................................................................... вх. .........................  ет. ............................  ап. ........................................  
Aдрес, телефон, факс, електронен адрес за връзка: 
 адреса съвпада с постоянен адрес    
 адреса съвпада с настоящ адрес   
 
Гр. (с.)  ...................................................................................  Ж.к. ..................................................................................  
Ул.. ............................................................................................................................................... №. ..............................  
Бл. .................................................................... вх. .........................  ет. ............................  ап. ........................................  
Телефон:  ........................................  Факс: ............................................. Е-mail:  ...........................................................  
ОТНОСНО ЗАПЛАЩАНЕ ЗА УСЛУГИ НА МАЛОЛЕТНИЯ/ 
ПОСТАВЕНИЯ ПОД НАСТОЙНИЧЕСТВО ПАЦИЕНТ: 
 ..........................................................................................................................................................................................  
(име, презиме, фамилия) 
ЕГН/ЛНЧ , Гражданство:  ..............................................................................................