Държавен вестник, бр. 25, 2012 г., стр. 13

БРОЙ  25	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  13  
Псевдоними, ако има:
Пол:
Националност:
Идентификационен номер или номер на социално осигуряване (ако има):
Дата на раждане:
Място на раждане:
Последни известни адреси/места на пребиваване (ако има):
 – в издаващата държава:
 – в изпълняващата държава:
 – другаде:
Език (ци), които лицето разбира (ако е известно):
Ако съществува информация, моля посочете следното:
 – Вид и номер на документа(ите) за самоличност на осъденото лице (лична карта, паспорт):
 – Вид и номер на разрешението за пребиваване на осъденото лице в изпълняващата държава:
е) Информация относно държавата членка, на която е изпратено съдебното решение, и когато е 
приложимо, решението за пробация, придружени от удостоверението
Съдебното решение и когато е приложимо, решението за пробация, придружени от удостоверението, 
се изпращат на изпълняващата държава, посочена в буква а), по следната причина:
 осъденото лице пребивава законно и обичайно в изпълняващата държава и се е върнало или 
желае да се върне в тази държава
 осъденото лице се е преместило или възнамерява да се премести от изпълняващата държава по 
следната(ите) причина(и) (моля, маркирайте съответната клетка):
 осъденото лице е встъпило в трудов договор в изпълняващата държава;
 осъденото лице е член на семейството на лице, което пребивава законно и обичайно в 
изпълняващата държава;
 осъденото лице възнамерява да учи или да премине обучение в изпълняващата държава;
 друга причина (моля, пояснете):
ж) Въпроси, свързани със съдебното решение, и когато е приложимо, с решението за пробация
Съдебното решение е постановено на (дата: ДД-ММ-ГГГГ):
Когато е приложимо, решението за пробация е постановено на (дата: ДД-ММ-ГГГГ):
Съдебното решение е влязло в сила на (дата: ДД-ММ-ГГГГ):
Когато е приложимо, решението за пробация е станало окончателно на (дата: ДД-ММ-ГГГГ):
Изпълнението на съдебното решение е започнало на (ако е различна от датата, на която решението 
е влязло в сила) (дата: ДД-ММ-ГГГГ):
Когато е приложимо, изпълнението на решението за пробация е започнало на (ако е различна от 
датата, на която решението за пробация е станало окончателно) (дата: ДД-ММ-ГГГГ):
Номер на делото, по което е постановено съдебното решение (ако е известен):
Когато е приложимо, номер на делото, по което е постановено решението за пробация (ако е 
известен):
1. Съдебното решение обхваща общо: …..... деяния.
Обобщение на фактите и описание на обстоятелствата, при които е (са) извършено (и) деянието (ята), 
включително времето и мястото на деянието, както и естеството на участието на осъденото лице:
Вид и правна квалификация на деянието (ята) и приложими законови разпоредби, на основание на 
които е постановено съдебното решение:
2. Ако деянието (ята) по точка 1 съставлява (т) едно или повече от следните престъпления, 
определени съгласно правото на издаващата държава и наказуеми в издаващата държава с лишаване 
от свобода или с мярка, изискваща задържане с максимална продължителност най-малко три години, 
маркирайте съответната (ите) клетка (и):
 участие в организирана престъпна група
 тероризъм
 трафик на хора
 сексуална експлоатация на деца и детска порнография
 незаконен трафик на наркотични и психотропни вещества
 незаконен трафик на оръжия, боеприпаси и взривни вещества