Държавен вестник, бр. 39, 2019 г., стр. 7

БРОЙ  39	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  7  
IBAN ...................................................................
................................................................................... 
Забележка. Отбелязва се декларираното обсто-
ятелство. Там, където е необходимо, се попълват 
съответните данни.
ПРИЛАГАМ следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка).
2. Акт за прекратяване на правоотношението 
(за справка).
3. Удостоверение от командира (началника) 
на военното формирование, в което е преместен 
военнослужещият, за датата на преместване 
и/или за времето на участие в международна 
операция (мисия).
4. Други ..............................................................
...................................................................................
Забележка. С ограждане на съответната ци-
фра се отбелязва кои от изброените документи 
са приложени.
ЗАЯВЯВАМ следния начин за получаване 
на документите, издавани от НОИ във връзка с 
исканото от мен обезщетение:
1. В териториалното поделение на НОИ, в 
което подавам настоящото заявление декларация.
2. Чрез лицензиран пощенски оператор с 
обратна разписка на посочения адрес за корес-
понденция.
3. По електронен път по реда на ЗЕУ.
Забележка. С ограждане на съответната цифра 
се отбелязва кой от изброените начини за получаване 
на документите е избран.
ИЗВЕСТНО МИ Е, че: 
1. В срок 7 работни дни от настъпване на 
промяна в декларираните обстоятелства трябва 
да подам декларация за промяна в обстоятел-
ствата за изплащане на паричното обезщетение 
за безработица – приложение № 5 към чл. 3 от 
наредбата. Ако не изпълня това задължение, из-
вършвам административно нарушение, за което 
нося административнонаказателна отговорност 
по чл. 349 от КСО. 
2. Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО трябва да 
възстановя неправомерно полученото по моя 
вина обезщетение заедно с дължимата лихва. 
3. За деклариране на неверни данни нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказа-
телния кодекс.
Дата ..................         Подпис: ..........................
Гр. (с.) ...............           (име и фамилия

на заявителя/
упълномощеното 
лице)
Националният осигурителен институт обра-
ботва и защитава личните Ви данни съобразно 
изискванията на Регламент (ЕС) 2016/679 на 
Европейския парламент и на Съвета от 27 април 
2016 г. и на Закона за защита на личните данни 
(ЗЗЛД). Повече подробности можете да намерите 
на интернет адрес: www.noi.bg.“
§ 12. Приложение № 5 към чл. 3 се изменя 
така:
„Приложение № 5 
към чл. 3
Вх. № ....../20... г.	
ДО
ДИРЕКТОРА НА 
ТЕРИТОРИАЛНОТО 
ПОДЕЛЕНИЕ НА 
НАЦИОНАЛНИЯ 
ОСИГУРИТЕЛЕН 
ИНСТИТУТ – .............
Д Е К Л А Р А Ц И Я
за промяна в обстоятелствата за изплащане на 
парично обезщетение за безработица
От ................................................................................ ,
      (име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН, ЛНЧ/Служебен номер .......................... ,
телефон, мобилен телефон, електронен адрес 
...................................................................................... ,
чрез упълномощено лице:
...................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН, ЛНЧ/Служебен номер .......................... ,
адрес за кореспонденция .........................................
...................................................................................... ,
(град/село, ПК, улица №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес 
.......................................................................................
Във връзка с изплащане на парично обезщете-
ние за безработица ДЕКЛАРИРАМ за настъпване 
на следните обстоятелства:
1. Упражнявам трудова дейност, за която под-
лежа на задължително осигуряване по Кодекса за 
социално осигуряване или по законодателството 
на друга държава считано от ..................................
                                           (дд/мм/гггг)
2. Правоотношението ми с ................................
.......................................................................................
(наименование на осигурителя, ЕИК)
е прекратено считано от ..........................................
                                       (дд/мм/гггг) 
3. Регистрацията ми като безработен в Аген-
цията по заетостта или службата по заетостта на 
друга държава е прекратена/възстановена/нова 
считано от ..................................................................
                       (дд/мм/гггг) 
4. Придобил съм право на пенсия за ..............
.......................................................................................
(посочва се видът на пенсията) 
считано от ....................... в Република България/
                 (дд/мм/гггг) 
пенсия за старост в друга държава – ....................
.......................................................................................
(посочва се държавата)
5. Отпусната ми е пенсия за осигурителен стаж 
и възраст в намален размер по чл. 68а/професи-
онална пенсия по чл. 168 от КСО считано от .....
..................................
             (дд/мм/гггг)
6. Получавам/получил съм парично обезщете-
ние за временна неработоспособност, бременност и 
раждане или при осиновяване на дете до 5-годишна 
възраст след прекратяване на осигуряването за 
периода от ...................................................................
(дд/мм/гггг) 
до ……………………
     (дд/мм/гггг)
7. Не получавам/получил съм обезщетение за 
оставане без работа съгласно нормативен акт за 
периода от .........….............. до ...................................
                       (дд/мм/гггг)          (дд/мм/гггг)