Държавен вестник, бр. 89, 2023 г., стр. 17

БРОЙ  89	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  17  
□ физическо лице, упражняващо пряк или 
косвен контрол посредством притежаваните 
от него права на глас;
□ физическо лице, упражняващо пряко или 
косвено контрол по друг начин (посочва се 
описание на начина)........................................ ; 
□ физическо лице, което изпълнява длъж-
ността на висш ръководен служител.
Вид на притежаваните права по отноше-
ние на фондации, доверителна собственост 
или правни форми, подобни на доверителна 
собственост: 
(избира се една или повече от следните опции)
□ физическо лице – учредител;
□ физическо лице – доверителен собстве-
ник;
□ физическо лице – пазител;
□ физическо лице, в чиято полза или инте-
рес е учредена или се управлява фондацията 
или доверителната собственост;
□ всяко друго физическо лице, което уп-
ражнява пряк или косвен контрол по друг 
начин (посочва се описание на начина) .......
............................................................................ .
Обем на притежаваните права (посочва 
се): ......................................................................
Описание на притежаваните права: ........
.............................................................................
ІІ. Юридически лица или други правни 
образувания, чрез които пряко или непряко 
се упражнява контрол върху представлява-
ното от мен/нас юридическо лице/правно 
образувание, са:
А. Юридически лица/правни образувания, 
чрез които пряко се упражнява контрол:
.............................................................................
(посочва се наименованието, както и правноорга-
низационната форма на юридическото лице или 
видът на правното образувание)
седалище: .......................................................... ,
                   (държава, град, община)
адрес: ................................................................. ,
вписано в регистър ......................................... ,
ЕИК/БУЛСТАТ или номер в съответния на-
ционален регистър ...........................................
Представители:
1. ................................................................... ,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ: ..................., или дата на раждане: 
............................................................................ ,
(в случай че лицето няма ЕГН или ЛНЧ)
гражданство/а: ..................................................
Държавата на пребиваване, в случай че е раз-
лична от Република България, или държавата
по гражданството: ........................................... ,
постоянен адрес: ............................................. ,
или адрес: ..........................................................
(за лица без постоянен адрес на територията на 
Република България)
2. ................................................................... ,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ: ..................., или дата на раждане: 
............................................................................ ,
(в случай че лицето няма ЕГН или ЛНЧ)
гражданство/а: ..................................................
Държавата на пребиваване, в случай че е раз-
лична от Република България, или държавата
по гражданството: ........................................... ,
постоянен адрес: ............................................. ,
или адрес: ..........................................................
(за лица без постоянен адрес на територията на 
Република България)
Начин на представляване: ..............................
(заедно, поотделно или по друг начин)
3. ................................................................... ,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ: ..................., или дата на раждане: 
............................................................................ ,
(в случай че лицето няма ЕГН или ЛНЧ)
гражданство/а: ..................................................
Държавата на пребиваване, в случай че е раз-
лична от Република България, или държавата
по гражданството: ........................................... ,
постоянен адрес: ............................................. ,
или адрес: ..........................................................
(за лица без постоянен адрес на територията на 
Република България)
Б. Юридически лица/правни образувания, 
чрез които непряко се упражнява контрол:
............................................................................ ,
(посочва се наименованието, както и правноорга-
низационната форма на юридическото лице или 
видът на правното образувание)
седалище: .......................................................... ,
           (държава, град, община)
адрес: ................................................................. ,
вписано в регистър ......................................... ,
ЕИК/БУЛСТАТ или номер в съответния 
нацио­нален регистър .......................................
Представители:
1. ................................................................... ,
     (име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ: ..................., или дата на раждане: 
............................................................................ ,
(в случай че лицето няма ЕГН или ЛНЧ)
гражданство/а: ..................................................
Държавата на пребиваване, в случай че е раз-
лична от Република България, или държавата
по гражданството: ........................................... ,
постоянен адрес: ............................................. ,
или адрес: ..........................................................
(за лица без постоянен адрес на територията на 
Република България)
2. ................................................................... ,
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ: ..................., или дата на раждане: 
............................................................................ ,
(в случай че лицето няма ЕГН или ЛНЧ)
гражданство/а: ..................................................
Държавата на пребиваване, в случай че е раз-
лична от Република България, или държавата
по гражданството: ........................................... ,
постоянен адрес: ............................................. ,
или адрес: ..........................................................
(за лица без постоянен адрес на територията на 
Република България)
Начин на представляване: ..............................
.............................................................................
(заедно, поотделно или по друг начин)