Държавен вестник, бр. 97, 2019 г., стр. 87

БРОЙ  97	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  87  
гр./с ................................................................... ,
ЕИК: .................................................................. ,
(когато се подава от погребална агенция, реги­
стрирана на територията на Република България)
тел.: ....................................................................
УВАЖАЕМИ .............................................. ,
Заявявам желанието си да ми бъде изда-
дено разрешение за пренасяне на покойника/
тленните останки на/урната на: ....................
............................................................................ ,
(име, презиме и фамилия на починалия)
роден/а на ........................................................ ,
                  (дата и място на раждане)
починал/а на .....................................................
в гр./с. ............................................................... ,
причина за смъртта: ........................................
Пренасянето ще се извърши със специали-
зирано транспортно средство .........................
............................................................................ ,
(вид на транспортното средство, регистрационен 
номер)
собственост на ................................................. ,
                     (наименование на физическото
                             или юридическото лице)
вписано под № ..................................................
в публичния регистър на обектите с общест-
вено предназначение, воден от Регионална 
здравна инспекция – ........................................
............................................................................ ,
по маршрут от ..................................................
през ....................................................................
до ........................................................................
Прилагам следните документи:
1. копие на съобщение за смърт;
2. копие от смъртния акт или препис-из-
влечение от акт за смърт;
3. копие на документ за самоличност на 
починалото лице;
4. копие на разрешение за кремация, ако 
е извършена такава;
5. копие на удостоверение, издадено от лекар 
със специалност „Съдебна медицина“ – когато 
е извършена аутопсия и/или обработка на 
тленните останки;
6. пълномощно или копие от договор с 
погребална агенция; 
7. документ за актуална регистрация съ-
гласно законодателството на съответната 
държава по регистрация – когато заявлението 
се подава от погребална агенция, която не е 
регистрирана на територията на Република 
България; 
8. документ за платена такса:
□ на каса	□ ПОС терминал □ банков път
Желая да получа издадения във връзка с 
административната услуга документ по начин, 
отбелязан по-долу. В случай на получаване 
като куриерска или пощенска пратка деклари-
рам, че пощенските разходи са за моя сметка, 
платими при получаването му за вътрешни 
пратки и предварително при международна 
пратка, и съм съгласен документите да бъдат 
пренасяни за служебни цели:
□ от звеното за административно обслужва-
не на регионалната здравна инспекция лично 
или чрез упълномощено от мен лице;
□ чрез лицензиран пощенски оператор на 
адрес: ................................................................. ;
□ като вътрешна препоръчана пощенска 
пратка (разходите за изпращане са за сметка 
на заявителя на услугата и се заплащат при 
доставката);
□ като вътрешна куриерска пратка чрез .
.............................................................................
(разходите за изпращане са за сметка на 
заявителя на услугата и се заплащат при 
доставката); 
□ като международна препоръчана пощен-
ска пратка (разходите за изпращане са за 
сметка на заявителя на услугата и се заплащат 
при заявяване на услугата) на адрес:
............................................................................ ;
(точен адрес за получаване на документа)
□ по електронен път на електронен адрес: 
............................................................................ ,
съгласно изискванията на Закона за елек-
тронното управление и Наредбата за общите 
изисквания към информационните системи, 
регистрите и електронните административни 
услуги.
Забележка.
Вярното се отбелязва с Х.
С подписване на настоящото заявление 
изразявам своето съгласие Регионална здрав-
на инспекция – .....................................................,
да обработва, съхранява и архивира личните 
ми данни чрез компютърни и други системи 
съгласно изискванията на Закона за защита 
на личните данни с цел осъществяване на 
законово регламентираните функции.
Уведомен/а съм за целта и средствата за 
обработка на личните ми данни, доброволния 
характер на предоставянето на данните и 
сферата на ползването им, както и с правото 
ми на достъп до и на коригиране на събра-
ните данни.
Дата................... г.	
Заявител: .................
Гр. ........................                        (подпис)
Забележка. Услугата може да бъде заявена със 
заявление на гише в звеното за административно 
обслужване или по пощата. Заявлението може да 
бъде подавано и по електронен път, подписано с 
електронен подпис, основан на квалифицирано 
удостоверение за електронни подписи или ква-
лифициран електронен подпис.“
§ 21. Досегашното приложение № 2 към 
чл. 24, ал. 1 става приложение № 3 към чл. 24а, 
ал. 6 и се изменя така: