Държавен вестник, бр. 13, 2009 г., стр. 112

С Т Р .  112
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  13
ЕГН/ЛНЧ .............................., приложения............
бр.—код ..........................................................................
Номенклатура на приложенията: 01—Анке-
тен лист—за случаите по чл. 11, ал. 1, т. 1—5 от
Наредбата за медицинската експертиза на рабо-
тоспособността; 02—Декларация за обстоятелс-
твата за изплащане на парично обезщетение при
раждане—приложение № 1 към чл. 3, ал. 3 и 4 от
наредбата; 03—Копие от протокол на ЛКК за
тежко заболяване на майката в случаите по
чл. 167 КТ; 04—Копие от препис-извлечение от
акта за смърт на майката и/или бащата на детето
в случаите по чл. 167 КТ; 05—Декларация по
чл. 39 от Наредбата за медицинската експертиза
на работоспособността за гледане на болен член
от семейството; 12—Копие от акта на кмета на
общината или на определено от него длъжност-
но лице за назначаване на настойник; 14—Дек-
ларация за изплащане на обезщетението—при-
ложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 15—Удос-
товерение за полученото среднодневно/средно-
часово брутно трудово възнаграждение от лице-
то като трудоустроено за месеца, през който из-
тича периодът на трудоустрояването; 16—Удос-
товерение за размера на дневното парично обез-
щетение при бременност и раждане за периоди
преди 1 януари 2007 г.—за случаите по чл. 49, ал. 2
КСО; 17—Други документи.
II. Заявления-декларации за изплащане на па-
рично обезщетение при бременност и раждане за
остатъка от 135 до 410 календарни дни ...............
броя; приложения .............. броя:
1. ......................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
приложения: ....................... бр.—код.......................
2. ......................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
приложения: ....................... бр.—код.......................
3. ......................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
приложения: ....................... бр.—код.......................
 4. .....................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
приложения: ....................... бр.—код.......................
5. ......................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
приложения: ....................... бр.—код.......................
IIА. Допълнително представени приложения
към заявления-декларации за изплащане на парич-
но обезщетение при бременност и раждане за ос-
татъка от 135 до 410 календарни дни ........................
броя:
1. ......................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
приложения: ....................... бр.—код.......................
2. ......................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
приложения: ....................... бр.—код.......................
3. ......................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
приложения: ....................... бр.—код.......................
 4. .....................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
приложения: ....................... бр.—код.......................
5. ......................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
приложения: ....................... бр.—код.......................
Номенклатура на приложенията: 03—Копие от
протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката
в случаите по чл. 167 КТ; 04—Копие от препис-
извлечение от акта за смърт на майката и/или
бащата на детето в случаите по чл. 167 КТ; 06—
Заверено от осигурителя копие от заповед за раз-
решаване на отпуска; 07—Копие от удостоверени-
ето за раждане на детето—за самоосигуряващо се
лице; 08—Заверено от осигурителя  копие от удос-
товерението за раждане  на детето—за осигурено
лице; 09—Заверено от осигурителя копие от акта
за прекратяване на правоотношението в случаите
на ликвидация или прекратяване на осигурителя;
12—Копие от акта на кмета на общината или на
определено от него длъжностно лице за назнача-
ване на настойник; 14—Декларация за изплащане
на обезщетението—приложение № 7 към чл. 8 от
наредбата; 16—Удостоверение за размера на днев-
ното парично обезщетение при бременност и раж-
дане за периоди преди 01.01.2007 г.—за случаите
по чл. 49, ал. 2 КСО; 17—Други документи.
III. Заявления-декларации за изплащане на
парично обезщетение за отглеждане на малко дете
.................. броя; приложения ............... броя:
1. ......................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
приложения: ....................... бр.—код.......................
2. ......................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
приложения: ....................... бр.—код.......................
3. ......................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
приложения: ....................... бр.—код.......................
 4. .....................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
приложения: ....................... бр.—код.......................
5. ......................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
приложения: ....................... бр.—код.......................
IIIА. Допълнително представени приложения
към заявления-декларации за изплащане на парич-
но обезщетение за отглеждане на малко дете
.................. броя:
1. ......................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ......................................................................,
приложения: ....................... бр.—код.......................