Държавен вестник, бр. 1, 2024 г., стр. 35

БРОЙ  1	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  35  
в качеството му на ................................................
с документ, удостоверяващ представителната 
власт*: ......................................................................
(*попълва се само от заявители, които са упълномо­
щени лица, или от заявители, регистрирани в друга 
държава – членка на Европейския съюз, или в държа­
ва – страна по Споразумението за Европейското ико­
номическо пространство)
IBAN ........................................................................,
BIC ...........................................................................,
банка (клон) ...........................................................,
тел./факс: ................................................................,
e-mail: ........................................................................
Разрешение за търговия на дребно с лекар­
ствени продукти № ............./................................,
издадено от ..............................................................
Адрес на аптеката: област ..................................,
община ...................................................................., 
гр./с. .........................................................................,
ул. ................................. № ......, тел.: ......................,
факс: .........................................................................,
ръководител на аптеката: ....................................
маг.-фарм. ...............................................................,
ЕГН ................................., УИН ..............................
Адрес за кореспонденция: ...................................
....................................................................................
Телефон: ..................................................................,
факс: .........................................................................,
е-mail: .......................................................................,
моб. телефон: ..........................................................
УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/
ГОСПОЖО ДИРЕКТОР,
На основание чл. 7, ал. 1, чл. 16, ал. 1 и 
чл. 19б от Наредба № 10 от 2009 г. за условия­
та, реда, механизма и критериите за заплаща­
не от Националната здравноосигурителна каса 
на лекарствени продукти, медицински изделия 
и на диетични храни за специални медицински 
цели и на помощни средства, приспособления, 
съоръжения и медицински изделия за хората с 
увреждания, договаряне на отстъпки и възста­
новяване на превишените средства при прила­
гане на механизъм, гарантиращ предвидимост 
и устойчивост на бюджета на НЗОК (Наредба 
№ 10), кандидатствам за сключване на дого­
вор за отпускане на следните продукти, запла­
щани напълно или частично от НЗОК:
1. Всички лекарствени продукти по чл. 2,
ал. 1, извън тези по чл. 2, ал. 2, т. 2, 3 и 4	 □
2. Лекарствени продукти от следните групи:
2.1. Лекарствени 
продукти 
от 
група 
IА, 
предписвани по „Протокол за предписване 
на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК“ 
(обр. МЗ – НЗОК)	
□
2.2. Лекарствени 
продукти 
от 
група 
IВ, 
предписвани по „Протокол за предписване 
на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК“ 
(обр. МЗ – НЗОК)	
□
2.3. Лекарствени продукти от група IС, пред­
писвани по „Протокол за предписване на 
лекарства, 
заплащани 
от 
НЗОК/РЗОК“ 
(обр. МЗ – НЗОК):	
□
2.3.1. Лекарствени продукти за поддържаща 
хормонална терапия на болни от злокачестве­
ни заболявания	
□
2.3.2. Лекарствени продукти – аналогови инсу­
лини	
□
2.3.3. Лекарствени продукти, предназначени за 
поддържащо лечение на трансплантирани па­
циенти	
□
2.3.4. Лекарствени продукти от група IС без 
тези по т. 2.3.1, т. 2.3.2 и т. 2.3.3	
□
2.4. Лекарствени продукти, съдържащи едно 
активно вещество (монопродукти) за лечение 
на заболяването есенциална хипертония с 
МКБ код I0	
□
2.5. ЛП за домашно лечение на задължително 
осигурени лица с диагноза COVID-19 (МКБ 
код U07.1)	
□
(в случай че изпълнителят ще отпуска лекарствени 
продукти от съответната група по чл. 2, ал. 2, т. 2, 
3 и 4, в квадратчето срещу нея се поставя знак „Х“)
2.6. Лекарствени продукти, съдържащи нарко­
тични вещества	
□
3. Медицински изделия и диетични
храни за специални медицински цели по чл. 3, 
ал. 2 от следните групи:
3.1. Диетични храни за специални медицински 
цели	
□
3.2. Медицински 
изделия 
за 
стомирани 
болни 	
□
3.3. Медицински изделия – тест-ленти	
□
3.4. Медицински изделия – превръзки за бу­
лозна епидермолиза	
□
3.5. Медицински изделия за прилагане с инсу­
линова помпа	
□
3.6. Сензори за продължително измерване на 
нивото на глюкозата	
□
3.7. Интермитентни катетри	
□
(в случай че изпълнителят ще отпуска медицински из­
делия и/или диетични храни за специални медицински 
цели по чл. 3, ал. 2, в квадратчето срещу съответна­
та група се поставя знак „Х“)
Прилагам следните документи:
1. документ за актуална регистрация по нацио-
налното законодателство, издаден от компе­
тентен орган на съответната друга държава на 
кандидата – само за дружествата, регистрира­
ни в друга държава – членка на Европейския 
съюз, или в държава – страна по Споразуме­
нието за Европейското икономическо прос­
транство;
2. разрешение за търговия на дребно с ЛП в 
аптека, вписано в регистъра на ИАЛ, издаде­
но по реда на ЗЛПХМ – заверен от кандидата 
препис;
3. лицензия за търговия на дребно и съхраня­
ване на наркотични вещества по реда на За­