Държавен вестник, бр. 67, 2009 г., стр. 14

СТР.  14	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  67
Представляван от ......................................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия и качество, в което представлява осигурителя)
Възнагражденията за м. ................ 20... г. са изплатени/начислени на................ 20 .... г. 
                                  (ненужното се зачертава)
Данните по чл. 5, ал. 4, т. 1 от КСО за м. …....... 20.…..г. са подадени в компетентната териториална 
дирекция на Националната агенция за приходите на ...........20......г.
На основание чл. 10 от Наредбата за изчисляване и изплащане на паричните обезщетения и помощи 
от държавното обществено осигуряване Ви представям следните документи:
1. Брой болнични листове – ............................................................................................
2. Общ брой приложения към болнични листове (вкл. допълнително представени) – ..............
3. Брой заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане за 
остатъка от 135 до 410 календарни дни – ................................................................................
4. Общ брой приложения към заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение 
при бременност и раждане за остатъка от 135 до 410 календарни дни (вкл. допълнително 
представени) – ........................................................................................
5. Брой заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете до 15 
календарни дни – ..............................................................................
6. 
Общ 
брой 
приложения 
към 
заявления-декларации 
за 
изплащане 
на 
парично 
обезщетение 
при 
раждане 
на 
дете 
до 
15 
календарни 
дни 
(вкл. 
допълнително 
представени) – ..........................................................................................................................
7. 
Брой 
заявления-декларации 
за 
изплащане 
на 
парично 
обезщетение 
при 
раждане 
на дете след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни 
дни – ..............................................................................................................
8. Общ брой приложения към заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение при 
раждане на дете след навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 календарни дни (вкл. 
допълнително представени) – ..................................
9. Брой заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко 
дете – ...................................................................................................
10. Общ брой приложения към заявления-декларации за изплащане на парично обезщетение за 
отглеждане на малко дете (вкл. допълнително представени) – ......................................................
11. Брой декларации за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения и/или 
помощи от ДОО – ..................................................................................
12. Общ брой приложения към декларации за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични 
обезщетения и/или помощи от ДОО (вкл. допълнително представени) – ............................
13. Опис на хартиен/магнитен носител (ненужното се зачертава) на болничните листове, заявленията-
декларации, декларациите за промяна на обстоятелствата и приложенията към тях.
Данни за лицето, което представя документите:
.........................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ......................., ЛК № ..........................., издадена на .................. 20.... г., от .............................
Дата .............................	
	
	
	
	
Подпис: .........................................................................
(печат на осигурителя)