Държавен вестник, бр. 62, 2016 г., стр. 68

СТР.  68	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  62
„Приложение № 1
към чл. 3, ал. 1
ВАЖНО: ПЕНСИОННООСИГУРИТЕЛНОТО ДРУЖЕСТВО Е ДЛЪЖНО ДА ВИ ПРЕДОСТАВИ 
ДОКУМЕНТ С „ОСНОВНА ИНФОРМАЦИЯ ЗА ОСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА“. ТЯ ЩЕ ВИ ПОМОГНЕ 
ДА СЕ ОРИЕНТИРАТЕ ПО-ДОБРЕ ПРИ ПОДАВАНЕ НА ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА УЧАСТИЕ И ДА СЕ 
ЗАПОЗНАЕТЕ С ОСНОВНИТЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ИЗБРАНИЯ ОТ ВАС ФОНД.
КОД НА ФОНДА	
ДО ______________________________________________________
Вх.___________________	
__________________________________________________________
(вписва се или се отпечатва наименованието на пенсионноосигу­
рителното дружество, което управлява универсалния пенсионен 
фонд, в който лицето желае да се осигурява)
Дата: ___________________________________
(попълва се от лицето, приело 
заявлението)
ЗАЯВЛЕНИЕ
за участие в универсален пенсионен фонд
Име __________________ Презиме __________________ Фамилия_________________
ЕГН/ЛН/ЛНЧ 5555555555, лична карта № 555555555,
издадена на ____________________________от __________________________________
или легитимационен документ на чужденец (вид, серия, №, дата и място на издаване, срок на валидност): 
________________________________________________________
Постоянен адрес: Област ___________________ Община: ______________ ПК 5555
Град (село) _________________________________ ж.к. ___________________________
Улица: ___________ № ___ Блок ___ Вход ____ Етаж ___ Ап. ___ Телефон _________
Настоящ адрес: Област ___________________ Община: ________________ ПК 5555
Град (село) ________________________________ ж.к. __________________________
Улица: _______ № _____ Блок _____ Вход ___ Етаж ___ Ап. _____ Телефон ______
Адрес на електронната поща ________________________________________________
Заявявам, че желая да бъда осигуряван в Универсален пенсионен фонд
„________________________________________________________________________________________“,
(вписва се или се отпечатва наименованието на фонда)
управляван от „ _______________________________________________________________________________“.
(вписва се или се отпечатва наименованието на пенсионноосигурителното дружество)
1. Известно ми е, че при подаване на повече от едно заявление подлежа на служебно разпределение по 
регистрираните универсални пенсионни фондове по начин и ред, определени от Националната агенция за 
приходите и Комисията за финансов надзор.
2. Задължавам се в едномесечен срок да уведомя пенсионноосигурителното дружество за промяна в 
личните ми данни.
3. Получих документ с основна информация за осигурените лица.
Дата: ___________________________ Подпис на заявителя: ______________________
*Попълва се от осигурителен посредник (в т.ч. лице, упълномощено от посредник – юридическо лице) 
или от служител на дружеството, който е приел заявлението:
Име и фамилия: ___________________________________________________________
Служебен номер/длъжност: ___________________ Подпис: _____________________
МОЛЯ, НЕ ПОПЪЛВАЙТЕ, ПРЕДИ ДА СТЕ ПРОЧЕЛИ УКАЗАНИЯТА НА ГЪРБА!
(гръб)
УКАЗАНИЯ ЗА ПОПЪЛВАНЕ НА ЗАЯВЛЕНИЕТО
1. Заявлението се попълва четливо, за предпочитане с печатни букви, като се спазват очертанията на 
полетата.
2. Трите имена и постоянният адрес на заявителя се попълват по начина, по който са записани в личната 
карта или в друг документ за самоличност. Полето „настоящ адрес“ се попълва, когато той не съвпада с 
постоянния адрес на лицето.
3. В полето „ЕГН/ЛН/ЛНЧ“ се вписва единният граждански номер на лицето или съответни алтернативни 
данни – личен номер, личен номер на чужденец или служебен номер, издаден от НАП.
4. Пенсионноосигурителното дружество задължително попълва определените за него данни и поставя 
входящ номер в горния ляв ъгъл.
5. Карето в долната част на заявлението се попълва от осигурителния посредник (физическо лице или 
упълномощено лице от осигурителен посредник – юридическо лице) или от служителя на дружеството, който 
го е приел.
6. Заявлението задължително се попълва и подава в три екземпляра – първият остава в 
пенсионноосигурителното дружество, вторият се връща на лицето, а третият се изпраща в Националната 
агенция за приходите.“