Държавен вестник, бр. 71, 2013 г., стр. 45

БРОЙ  71	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  45  
Приложение № 4
към чл. 38
ДО 
ДЪРЖАВНА АГЕНЦИЯ 
„ДЪРЖАВЕН РЕЗЕРВ 
И ВОЕННОВРЕМЕННИ ЗАПАСИ“
УВЕДОМЛЕНИЕ ЗА ВЛАГАНЕ
ПО ЧЛ. 36, АЛ. 2 ЗЗНН
(попълва се от физическите или юридическите 
лица – съхранители на запаси за извънредни ситуации 
и на целеви запаси)
От ............................................................................
(име/наименование на лицето – съхранител на за­
паси по ЗЗНН)
ЕИК ……………………, със седалище и адрес на уп­
равление:................................................................. ,
            (община, град/село, кв., ул., №, ет., ап.)
представлявано от:.................................................
	
(трите имена и длъжност
	
на представителя на 
	
физическото или на 
	
юридическото лице) 
ЕГН/ЛНЧ ……………………......................................... ,
лице и телефон за контакти: ...............................
адрес за кореспонденция:......................................
..................................................................................
(община, град/село, кв., ул., №, ет., ап.)
Уважаеми господин председател, с настоящото 
Ви уведомявам за извършено влагане на запаси 
в регистрирани по ЗЗНН складове, както следва:
1. Влогодател: ......................, ЕИК ...................... , 
(данни на задълженото лице, ЦСУЗ или икономиче­
ския оператор) 
представлявано от:.................................................
	
(трите имена и длъжност на
	
представителя на физическото 
	
или на юридическото лице) 
2. Вид запас: ..........................................................
                  (целеви или за извънредни ситуации)
от .............................................................................
  (нефт или вид нефтопродукт)
3. Склад, рег. №: .................................................. , 
адрес на склада: ....................................................
4. Дата на влагане: ...............................................
5. Количество на запаси в склада преди влага­
нето (т):
............................., ....................................................
     (цифром)                        (словом) 
6. Вложено количество (т): …………....., ................
                                  (цифром)    (словом)
7. Количество на запаси в склада след влагането 
(т): ...................…, .....................................................  
       (цифром)                      (словом) 
8. Издаден от съхранителя складов запис:
Серия ……........ № …...………………/................... 20... г.
9. Полицата за имуществено застраховане на 
запасите № …...…………/...............20... г., срок на 
застраховката: ........................................................
10. Полицата за застраховка „Гражданска отго­
ворност“ № ....................../........................... 20... г.,
срок на застраховката: .........................................
Дата: …………г.	
 Съхранител: ............................ 	
 	
(име, фамилия на 
	
представителя; 
	
подпис и печат)
Приложение № 5
към чл. 39, ал. 2
ДО
ПРЕДСЕДАТЕЛЯ НА
ДЪРЖАВНА АГЕНЦИЯ
„ДЪРЖАВЕН РЕЗЕРВ 
И ВОЕННОВРЕМЕННИ ЗАПАСИ“
ИСКАНЕ
ЗА СКЛЮЧВАНЕ НА ДОГОВОР ЗА ПОКУП­
КО-ПРОДАЖБА НА СКЛАДОВИ ЗАПИСИ 
От ........................................................................... , 
 (фирма, правна форма)
вписано в Търговския регистър при Агенцията 
по вписванията с ЕИК: ....................................... , 
със седалище и адрес на управление:.................
................................................................................. ,
(населено място, община, област, ж.к., кв., ул., №, 
бл., вх., ет., ап., офис №)
представляван от ...................................................
                           (име, презиме, фамилия)
на длъжност ......................, ЕГН: ........................ ,
л. к. № ..........., издадена на ..................................  
                                (дата, месец, година)
от ............................................................................ ,
и вписано като съхранител под № .....................
(арабски цифри)
(....................................) в Регистъра на лицата – съх-
(номер, изписан с думи)
ранители, който е неразделна част от Регистъра 
на складовете за съхраняване на запаси от нефт 
и нефтопродукти по ЗЗНН. 
ГОСПОДИН ПРЕДСЕДАТЕЛ,
1. Моля, на основание чл. 9 и 20а от Закона 
за задълженията и договорите (ЗЗД), чл. 35, 
ал. 1, ал. 10 и § 11 от ПРЗ на Закона за запасите 
от нефт и нефтопродукти (ЗЗНН) във връзка с 
чл. 16, ал. 2, т. 4 от Устройствения правилник 
на Държавна агенция „Държавен резерв и во­
енновременни запаси“ да сключа договор за 
покупко-продажба на ...........................................  
                               (арабски цифри)
(...................................................................) брой/я 
        (брой или броя, изписани с букви)
складови записи. 
2. Уведомявам Ви, че подписването на дого­
вора за покупко-продажба и получаването на 
складовите записи ще бъде извършено от ........
..................................................................................  
 (име, презиме, фамилия)
в качеството му/є на представляващ/упълномо-
                                (вярното се подчертава)
щен от .................................................................... , 
                      (име, презиме, фамилия) 
съгласно нотариално заварено пълномощно рег. 
№ ..............................................................................  
                     (номер и дата) 
3. Контакт с лицето, което ще подпише договора 
за покупко-продажба и получаването на скла­
довите записи от името на.................................. , 	
                                           (съхранител – фирма,
                                               правна форма)
може да бъде следният телефон ....................... .