Държавен вестник, бр. 64, 2011 г., стр. 49

БРОЙ  64	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  49  
Приложение № 28
ДО
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ
ОБЩИНА ....................................................................,
ОБЛАСТ ........................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ
за регистрация на инициативен комитет за издигане
кандидатура на кмет на община/кмет на кметство
(по чл. 97, ал. 5, т. 3, ал. 6 – 8 от Изборния кодекс)
1. ......................................................................................................, ЕГН/ЛН .............................................,
	
(собствено, бащино(ако е приложимо) и фамилно име)
постоянен адрес/адрес на пребиваване .......................................................................................................,
2. ......................................................................................................, ЕГН/ЛН .............................................,
	
(собствено, бащино(ако е приложимо) и фамилно име)
постоянен адрес/адрес на пребиваване .......................................................................................................,
3. ......................................................................................................, ЕГН/ЛН .............................................,
	
(собствено, бащино(ако е приложимо) и фамилно име)
постоянен адрес/адрес на пребиваване .......................................................................................................,
...................................................................................................................…………………………..............................
7. .......................................................................................................................................................................
Заявяваме за регистрация инициативен комитет за издигане на 
................................................................................................, ЕГН ….............................................................,
	
(собствено, бащино  и фамилно име)
постоянен адрес/настоящ адрес .....................................................................................................................
за независим кандидат за ...............................................................................................................................
	
(кмет на община/кмет на кметство)
в изборите за общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г. в
............................................................................................................................................................................
(община, кметство)
Прилагаме следните документи:
...................................................................................................................…………………………...............................
...................................................................................................................…………………………...............................
...................................................................................................................…………………………...............................
...................................................................................................................…………………………...............................
...................................................................................................................…………………………...............................
...................................................................................................................…………………………...............................
Лице, представляващо инициативния комитет: ..................................................................................................
(собствено, бащино(ако е приложимо) и фамилно име)
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес и лице за контакти: 
...................................................................................................................…………………………...............................
...................................................................................................................…………………………...............................
	
Съгласни сме личните ни данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на изборите за 
общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г.
Подписи:
1. ............................................................
2. ............................................................
3. ............................................................
… .............................................................
7. ............................................................
За издигане на независим кандидат в изборите за общински съветници и кметове се създава инициа­
тивен комитет от 3 до 7 избиратели с постоянен адрес (адрес на пребиваване за гражданите на друга 
държава – членка на Европейския съюз) на територията на изборния район.
Всеки избирател може да участва само в един инициативен комитет. 
Членовете на инициативния комитет определят с решение лицето, което да го представлява. 
Лицето, представляващо инициативния комитет, подава в ОИК не по-късно от 55 дни преди изборния 
ден заявление за регистрация, подписано от всички членове на инициативния комитет. 
Към заявлението се прилагат: 
1. решение за създаване на инициативния комитет и решение за определяне на лицето, което да го 
представлява; 
2. нотариално заверени образци от подписите на лицата, участващи в инициативния комитет; 
3. декларация по образец, подписана от всеки член на инициативния комитет, че отговаря на условията 
по чл. 3 от ИК; 
4. декларация по образец, подписана от всеки член на инициативния комитет, че няма да обработва и 
предоставя личните данни на включените в подписката за подкрепа на независимия кандидат лица за други 
цели освен предвидените в Изборния кодекс; 
5. удостоверение за новооткрита банкова сметка на лицето, представляващо инициативния комитет, 
която ще обслужва само предизборната кампания. 
Инициативният комитет може да организира подписката и да представи кандидатурата на незави­
симия кандидат за регистрация след регистрацията си в ОИК.