Държавен вестник, бр. 55, 2012 г., стр. 77

БРОЙ  55	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  77  
Приложение № 4
 към чл. 13
ПРОТОКОЛ
за предаване/приемане на проби за лаборатор­
но изследване
в .................................................... лаборатория
Днес, ........................, в ......................................
лаборатория при ....................................................
Бяха представени .......................проби (кръв) 
(урина) от:
1...........................................................................   
 (звание, име, фамилия, ЕГН, военно формиро­
вание)
2...........................................................................  	
 (звание, име, фамилия, ЕГН, военно формиро­
вание)
3...........................................................................  	 
 (звание, име, фамилия, ЕГН, военно формиро­
вание)
Пробите се изпращат за лабораторно изслед­
ване на ....................................................................  
Предал пробите ............................. (           )
                                            (име, 
                                                   фамилия, 
                                                    подпис)
Приел пробите лекар токсиколог .................
..............................................................  (           )
(име, фамилия, подпис)
Приложение № 5
 към чл. 14, ал. 2
ПРОТОКОЛ
за отказ на военнослужещия да участва в изслед­
ване за употреба на алкохол и/или злоупотреба 
с наркотични вещества
(попълва се от екипите за внезапна проверка или 
комисията, назначена със заповед на командира/
ръководителя по чл. 10, ал. 1, т. 2)
Днес, ................. екип (комисия), назначен/а 
със заповед № ............... на ................. , в състав:
Ръководител: .....................................................
                      (звание, име, фамилия)
Членове: 1 .........................................................
                    (звание, име, фамилия)
            2 .........................................................
                    (звание, име, фамилия)
            3 .........................................................
                   (звание, име, фамилия)
Установихме, че военнослужещият ..............
..................................................................................
(звание, име, фамилия, ЕГН, военно формирование) 
отказва да участва във внезапна проверка за:
..................................................................................
(описват се подробно фактите и обстоятелства­
та по отказа)
..................................................................................
..................................................................................
Ръководител: .....................................................
                      (звание, име, фамилия)
Членове: 1 .........................................................
                    (звание, име, фамилия)
            2 .........................................................
                    (звание, име, фамилия)
            3 .........................................................
                   (звание, име, фамилия)
Запознат с протокола:
..................................................................................
(звание, име, фамилия,	
 военнослужещ:
ЕГН, военно формирование	        ____________
на военнослужещия)                    (подпис)
Приложение № 6 
към чл. 15
СПЕЦИАЛИЗИРАНА ТОКСИКОХИМИЧЕ­
СКА ЛАБОРАТОРИЯ 
ПРОТОКОЛ
от химическа експертиза за определяне концен­
трацията на алкохол и/или наркотично вещество 
в кръв/урина
№ .........../........ 201 ... г.
Днес, ........ 201..г., в ..... ч. подписаният .......
..................................................................................
химик-експерт в специализираната/акредитирана 
токсикохимическа лаборатория при ..................
................................................................................. , 
извърших лабораторно изследване за съдържание 
на алкохол/наркотично вещество на проба кръв/
урина, взета от лицето ........................................ , 
ЕГН ............................., от под. ............................. ,
гр. ……………………. ул.  ........................... № ..............
Пробите за химическо изследване се изпращат 
от .............................................................................  
с писмо № .........../ ............................... 201 ...... г.,
получено в химическата лаборатория с колетна 
пратка/донесено на ръка на  ... ....201.. г.
Опаковката на пробите е с нарушена/ненару­
шена цялост (ненужното се зачерква).
Вид на пробите:
Материалът е изследван за:
1. етилов алкохол по метод ............................
2. наркотично вещество по метод: ...............
Заключение
В изпратените за изследване проби кръв/
урина, взети от лицето, се доказа/не се доказа 
присъствие на етилов алкохол в количество ......
............................................................................  g/l
В изследваните проби кръв, взети от същото 
лице, се доказа/не се доказа наличие на нарко­
тично вещество: ....................................................  
         Извършил изследването: ...................
         Завеждащ лаборатория: .....................
 Приложение № 7
 към чл. 16, т. 3
ПРОТОКОЛ 
за медицинско изследване за употреба на алкохол 
и/или наркотично вещество
Подписаният д-р ............................................. , 
лекар в ....................................................................
..............................., днес ...........................  201 ... г. 
в  ... ч. и ... мин. взех кръв/урина от .................
............................, ЕГН ........................................... ,
от военно формирование ..................................... 	
в гр. (с.) ......................., адрес ...............................