Държавен вестник, бр. 12, 2019 г., стр. 50

СТР.  50	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  12
Роден(а) на ........................................................... г., 
лична карта № .........................................................
Адрес: ........................................................................
2. Анамнеза: Субективни оплаквания: ................
 …………….......................................................................
(попълва се от личния лекар)
Прекарани заболявания: туберкулоза .................;
(година)
ревматизъм ..............................................................; 
                                (година)
вирусен хепатит .......................................................;
                                  (година)
др. инфекц. заболявания .......................................;
                                         (година)
язва на стомаха (дуоденума) ................................; 
                                            (година)
алергичност към .....................................................;
нервни и психични разстройства и припадъци .
.................................................................................. ;
телесни наранявания и операции ........................;
други заболявания .................................................., 
                                    (диагноза)
провеждал болнично лечение за ..........................
...................................................................................
Фамилна анамнеза ..................................................
Кръвна група, Rh фактор .......................................
3. Данни от личния лекар: .....................................
...................................................................................  
(попълват се само патологични отклонения)
Дата: ............. г.         Освидетелстван: ……………
(подпис)
Личен лекар: .........................................
                   (подпис, личен печат)
Психиатър: 
.....................................................................................
(име на здравното заведение и лекарят, освиде-
телствал кандидата)
........ 20.... г.             Психиатър: .............................
(подпис, личен печат)
ДАННИ ОТ ПРЕГЛЕДИТЕ НА СПЕЦИАЛИ-
СТИТЕ:
(попълва се от специалистите на лечебното заведение, 
извършило прегледите)
Вътрешен статус:
Дихателна система ..................................................
Сърдечносъдова система ........................................
Кръвно налягане ......................................................
Пулс .................. Корем ............................................
                       (черен дроб, далак, болезненост)
................ 20..... г.
Интернист: ................................................................
               (подпис, личен печат)
Хирургичен статус:
Височина ............................................................ см; 
Тегло ...................................................................  кг;
Корем .........................................................................
      (херния, апендицит, хемороиди и операции)
Пикочо-полова система ..........................................
Двигателна система ................................................
...................................................................................
(фрактури, луксации, деформации, плоски стъпала, 
варици)
............... 20.... г.       Хирург: .................................
(подпис, личен печат)
Кожни и венерически заболявания: ....................
...................................................................................  
............... 20.... г.       Дерматолог: .........................
(подпис, личен печат)
Неврологичен статус: ..............................................
.....................................................................................
............... 20.... г.        Невролог: ……………....………..
(подпис, личен печат)
Уши, нос и гърло. Слух:
Разговорна реч: дясно ухо: .....................................
ляво ухо: ....................................................................
Шепотна реч: дясно ухо: ........................................
ляво ухо: ....................................................................
Равновесие (стабилометрия) .................................;
Нос, околоносни кухини ………………………………………….… 
............... 20.... г.  Ото-рино-ларинголог: ...............
(подпис, личен печат)
Очи:
Зрителна острота: дясно око: ................................
(без и със корекции) ляво око: ..................................
Цветоусещане: ..........................................................
............... 20.... г.      Офталмолог: ………………………..
(подпис, личен печат)
Гинеколог: .................................................................
          (само за жени)
............... 20.... г.      Гинеколог: …………………….……..
(подпис, личен печат)
Лабораторни изследвания:
Кръвни показатели:
хемоглобин ..................; левкоцити ........................;  
еритроцити ...................; хематокрит ....................; 
кр. захар .........................; креатинин .....................;
АЛАТ ..................; АСАТ ....................; СУЕ ..........;
Урина:
албумин ..............; захар ..........; билирубин .........; 
уробилиноген .........................; седимент ...............; 
Други изследвания ..................................................
............... 20.... г.      Лаборант: ..............................
                                           (подпис)
Допълнителни прегледи, консултации и профи-
лактични прегледи:
.....................................................................................
.....................................................................................
ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА ЕКСПЕРТНО-ЛЕКАРСКАТА 
КОМИСИЯ:
.....................................................................................
.....................................................................................
здрав (болен – диагноза)
............................. за служба в МВР като: …..………
  (годен, негоден)
.....................................................................................
.....................................................................................
............... 20.... г.
гр. .....................
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ...............
                      (печат)
                       ЧЛЕНОВЕ: 1. ..........................
	
2. .........................
	
3. ..........................
(подписи и личен печат)