Държавен вестник, бр. 43, 2021 г., стр. 42

СТР.  42	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  43
Приложение № 36-МИ-НЧ 
ДО 
ЦЕНТРАЛНАТА 
ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ  
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за регистрация на коалиция в нови и частични избори 
(по чл. 140, ал. 1, т. 2 във връзка с чл. 464, т. 3, чл. 468 и чл. 469, ал. 4 от Изборния кодекс) 
 
.............................................................................................................................................................., 
(пълното или съкратено наименование на коалицията съгласно решението за образуването й) 
 
представлявана от ................................................................................................., ЕГН........................... 
(собствено, бащино и фамилно име) 
 
....................................................................................................................., ЕГН....................................... 
(собствено, бащино и фамилно име) 
чрез ……………………………………………………………………………………………………….. 
(собствено, бащино и фамилно име на упълномощеното лице, ако има такова) 
 
Заявяваме за регистрация ................................................................................................................ 
(пълното или съкратено наименование на коалицията съгласно решението 
за образуването й)) 
 
в нови и частични избори за ………………………………………………………………… 
(общински съветници, кмет на община, кмет на район, кмет на кметство) 
 
на …………………………. г. в …………………………………. 
 
 
 
 
 
(община, район, кметство) 
 
Заявяваме следното наименование на коалицията за отпечатване върху бюлетината: 
 
................................................................................................................................................................... 
(пълното или съкратено наименование на коалицията, съгласно решението за образуването й) 
 
 
Регистрацията се подкрепя от ………… 
…………………. избиратели, съгласно  
   (с цифри) 
         (с думи) 
приложения списък съдържащ имената, ЕГН и саморъчен подпис, положен на хартия 
пред упълномощени от партията лица и електронни документи, в които са положени 
квалифицирани електронни подписи на технически носител. Списъкът се представя и 
в структуриран електронен вид на технически носител. 
 
Прилагаме следните документи (чл. 140, ал. 3 ИК): 
........................................................................................................................................................ 
……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………… 
Адрес за кореспонденция, телефон, електронен адрес и лице за контакт: 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
 
Съгласни сме личните ни данни да бъдат обработвани във връзка с 
произвеждане на нови и частични избори за ………………… на ………………….. г. 
Подписи …………………………………………… 
(представляващи коалицията/  
упълномощени лица)