Държавен вестник, бр. 9, 2015 г., стр. 52

СТР.  52	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  9
Приложение № 1  
към чл. 15, ал. 2
ДЕКЛАРАЦИЯ
Днес, ……… 20…….г., в .…ч., подписаният .......
..................................................................................
(име, презиме, фамилия на задържаното лице)
удостоверявам, че при задържането ми съм 
запознат със следните права, и декларирам, че:
1. .........................  адвокатска защита по мой 
   желая/не желая
избор и за моя сметка.
ПОДПИС:
(задържано лице)
2. ............. ... адвокатска защита от служебен 
   желая/не желая
адвокат по реда на Закона за правната помощ.
ПОДПИС:
(задържано лице)
3. .................... здравословни проблеми, изразя-
   имам/нямам
ващи се в ................................................................
...........................................................................................
(задържаното лице описва вида на заболяването или 
симптомите, които налагат консултация с лекар)
ПОДПИС:
(задържано лице)
4. ................... медицински преглед от лекар по 
  желая/не желая
мой избор и за моя сметка.
ПОДПИС:
(задържано лице)
5. ................. .. медицински преглед от лекар.
  желая/не желая
ПОДПИС:
(задържано лице)
6. ..................... член от семейството ми или
  желая/не желая
друго заинтересовано лице да бъде уведомено 
за моето задържане.
ПОДПИС:
(задържано лице)
7. .......................................... за правото ми на 
уведомен съм/не съм уведомен
свиждания, да получавам колети и храна.
ПОДПИС:
(задържано лице)
8. ...............  нужда от специална хранителна 
имам/нямам
диета. Диетата ми изисква: .................................
...................................................................................
(описват се хранителните продукти, които могат 
да бъдат консумирани, и честота на хранене)
ПОДПИС:
(задържано лице)
9. Веднага при задържането ми устно бях 
запознат с правата си по чл. 72, 73 и 74 ЗМВР.
ПОДПИС:
(задържано лице)
10. ....................... да се свържа с консулските
желая/не желая
власти и да ги уведомя за моето задържане.
ПОДПИС:
(задържано лице)
Декларацията попълних с помощта на пре-
водача/тълковника ................................................
...................................................................................
(име, презиме и фамилия, ЕГН (ЛНЧ), номер на 
документ за самоличност и постоянен адрес)
ПОДПИС:
(задържано лице)
ПОДПИС:
(преводач/тълковник)
За задържани лица, които са неграмотни 
или не са в състояние сами да попълнят декла-
рацията, същата се попълва от служител, като 
волеизявленията се правят от самото лице в 
присъствието на свидетел, който удостоверява 
тяхната истинност с подписа си.
Служител: .........................................................
..................................................................................
..................................................................................
(име, презиме, фамилия, длъжност и структура на 
МВР, в която работи)
ПОДПИС:
(служител)
Свидетел: ..........................................................
..................................................................................
(собствено, бащино, фамилно име, ЕГН и постоянен 
адрес)
ПОДПИС:
(свидетел)
Отказът на лицето да подпише декларацията се  
удостоверява с подпис на свидетеля: .................
..................................................................................
(име, презиме и фамилия, ЕГН и постоянен адрес)
ПОДПИС:
(свидетел)
Точният час на уведомяване на защитника 
(дежурен адвокат или платен от задържания 
адвокат) е ...............................................................
ПОДПИС:
(служител  
по чл. 15, ал. 7)
Забележка. Декларацията се попълва в два ек-
земпляра, като един се прилага към екземпляра 
на заповедта за задържане, който се прилага към 
дело, и един се дава на задържаното лице. В декла-
рацията т. 10 се попълва само когато задържаното 
лице не е български гражданин.