Държавен вестник, бр. 37, 2010 г., стр. 43

БРОЙ  37	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  43  
здравно осигуряване, правилата за координация на 
системите за социална сигурност и републиканския 
и общинския бюджет за осигуряване на диагно­
стика/лечение/дейности/услуги/стоки, идентични 
с посочените в заявлението за организационно и 
финансово подпомагане. 
Известна ми е наказателната отговорност по 
чл. 313, ал. 3 от Наказателния кодекс. 
Заявител: .................................................................
(имена) ....................................................................
Подпис: .............
Дата: ..................
Приложение № 5 
към чл. 30, ал. 1, т. 7
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител.....................................
................................................................................. ,
................................................................................. ,
(имена, ЕГН)
декларирам, че към момента на подаване на 
заявлението не са осъществявани контакти с 
лечебни заведения или специалисти в чужбина с 
цел лечението ми/лечението на пациента ..........
..................................................................................
Заявявам желанието си Център „Фонд за лечение 
на деца“ да определи лечебното заведение в чуж­
бина или чуждестранния медицински специалист, 
което/който да осъществи посочената от мен в 
заявлението дейност по отношение на пациента. 
Заявител: .................................................................
(имена) ....................................................................
Подпис: .............
Дата: ..................
Приложение № 6 
към чл. 30, ал. 1, т. 8
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител ....................................
................................................................................. ,
................................................................................. ,
(имена, ЕГН)
декларирам, че не ми е известно / известно ми е 
наличието на специална разплащателна/набира­
телна/дарителска сметка в полза на диагностика/
лечение на пациента ..............................................
..................................................................................
Сметката е открита в банка, клон, адрес ............
..................................................................................
и е със следната идентификация ..........................
..................................................................................
(номер, код и др.)
Известна ми е наказателната отговорност по 
чл. 313, ал. 3 от Наказателния кодекс. 
Заявител: .................................................................
(имена) ....................................................................
Подпис: .............
Дата: ..................
Приложение № 7 
към чл. 30, ал. 1, т. 9
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител ....................................
..................................................................................
..................................................................................
(имена, ЕГН)
декларирам, че ще участвам във финансирането на 
диагностиката/лечението или друго подпомагане 
със собствени средства в следния размер:
..................................................................................
Заявител: .................................................................
(имена) ....................................................................
Подпис: .............
Дата: ..................
Приложение № 8
към чл. 30, ал. 1, т. 10
ДЕКЛАРАЦИЯ
Долуподписаният заявител ....................................
..................................................................................
..................................................................................
(имена, ЕГН)
Декларирам готовността си да съдействам на фонда 
и на лечебното заведение в страната/в чужбина 
за изразяване на необходимите информирани 
съгласия относно лечението.
Заявител: .................................................................
(имена) ....................................................................
Подпис: .............
Дата: ..................
Приложение № 9 
към чл. 30, ал. 1, т. 11
ИЗРИЧНО СЪГЛАСИЕ ЗА ОБРАБОТВАНЕ
И ПРЕДОСТАВЯНЕ НА ЛИЧНИ ДАННИ
Долуподписаният заявител.....................................
................................................................................. ,
..................................................................................
(имена, ЕГН)
Заявявам, че съм съгласен:
1. Моите и/или личните данни на пациента 
..................................................................................
..................................................................................
да бъдат обработвани от фонда в качеството му 
на администратор на лични данни по Закона за 
защита на личните данни.
2. Моите и/или личните данни на пациента 
..................................................................................
..................................................................................
да бъдат предоставяни от фонда на лечебни за­
ведения в страната, в държави от Европейския 
съюз и в трети държави за нуждите на здравето 
на пациента. 
Заявител: 
(имена) 
Подпис: .............
Дата: ..................