Държавен вестник, бр. 64, 2017 г., стр. 26

СТР.  26	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  64
Приложение 
към чл. 2, ал. 1, т. 8
ВЪПРОСНИК-ДЕКЛАРАЦИЯ 
надеждност и пригодност на временния и 
извънредния управител по чл. 2, ал. 1, т. 8 от 
Наредба № 9 на БНБ от 2017 г.
1. Лични данни
1.1. Три имена 
_________________________
1.2. ЕГН/ЛНЧ 
_________________________
1.3. Националност 
_________________________
1.4. Дата на раждане
(дд/мм/гггг):
_________________________
1.5. Място на раждане  _________________________
1.6. Пол
_________________________
1.7. Постоянен адрес
_________________________
1.8. Настоящ адрес
_________________________
1.9. Телефонен номер
_________________________
1.10. Е-mail
_________________________
1.11. Променяно ли е 
името Ви?
Да
Не
(Ако „да“ – попълнете информацията в т. 1.11.1 –  1.11.3.)
1.11.1. Предишно име 
________________________
1.11.2. Дата на 
промяна (дд/мм/гггг) 
________________________
1.11.3. Причина за 
промяната
________________________
2. Образование и професионална квалифи­
кация
2.1. Образование
Учебно
заведение 
Придобита образова­
телно-квалификационна 
степен и специалност
Период на 
обучение
 (от – до)
(При необходимост добавете допълнителни полета.)
2.2. Професионална квалификация
Организация, из­
дала сертификата 
за квалификация
Придобита
квалификация
Период на 
обучение 
(от – до)
(При необходимост добавете допълнителни полета.)
2.3. Владеене на чужди езици
Език
Степен на владеене
(При владеене на повече от 2 чужди езика добавете 
допълнителни полета.)
* Степен на владеене на чужд език съгласно Общата 
Европейска референтна рамка за езиците.
3. Професионален опит
Месторабота
Заемана длъжност
Период
Адрес 
Тел. номер/e-mail на лице за ре­
ференции
Предишна месторабота
Заемана длъжност
Период
Тел. номер/e-mail за референции
Предишна месторабота
Заемана длъжност
Период
Тел. номер/e-mail за референции
4. Информация за дружествата, в които лице­
то по т. 1.1 притежава или е притежавало през 
последните 5 години квалифицирано дялово 
участие в капитала.
4.1. Наименование и ЕИК на дружеството/
дружествата, седалище и адрес на управление:
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
4.2. Процент на участие в капитала, брой 
акции/дялове и обща номинална сума в левове: 
Дял (%)
Брой акции/
дялове
Обща номинал­
на сума (лв.)
4.3. Дата на придобиване на участието 
(дд/мм/гггг): 
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
4.4. Дата на промяна (дд/мм/гггг):
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
4.5. Срещу дружеството/дружествата водено 
ли е/води ли се към момента принудително 
изпълнение? 
Да
Не
(При отговор „да“ – посочете кое е дружеството; 
вида и размера на задължението; причините, поради 
които се е стигнало до принудителното изпълнение, 
и как е приключило принудителното изпълнение.) 
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________