Държавен вестник, бр. 71, 2016 г., стр. 55

БРОЙ  71	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  55  
Приложение № 35-НР
 
ДО 
ЦЕНТРАЛНАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ  
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за регистрация на агенция, която ще извършва социологическо проучване  
в деня на националния референдум на 6 ноември 2016 г. 
(чл. 57, ал. 1, т. 25 и чл. 202 от Изборния кодекс във вр. с § 2 от ПЗР на ЗПУГДВМС) 
 
от 
...................................................................................................................................................................., 
(наименование на агенцията, която ще извършва социологическо проучване в деня на националния референдум) 
 
представлявана от ........................................................................................., ЕГН ................................... 
(собствено, бащино и фамилно име) 
чрез упълномощено лице ..............…………………..…………………...., ЕГН ……………………… 
(собствено, бащино и фамилно име на упълномощеното лице, ако има такова) 
 
Заявявам/е за регистрация ......................................................................................................... 
       (наименование на агенцията) 
като агенция, която ще извършва социологическо проучване в деня на националния референдум 
при произвеждане на националния референдум на 6 ноември 2016 г. 
 
Представям списък с трите имена, ЕГН на анкетьорите и № на избирателните секции, извън 
които ще се осъществява анкетирането, и следните документи: 
.................................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................................... 
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес и лице за контакт: 
.................................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................................... 
Съгласен/а съм личните ми/ни данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на 
националния референдум на 6 ноември 2016 г. 
 
 
Подпис/и: ……………………………………. 
(представляващ/и агенцията/упълномощено/и лице/а) 
 
Печат на агенцията:  
 
 
*********************************************************************************** 
Заявлението за регистрация се представя в ЦИК не по-късно от 8 дни преди деня на националния 
референдум. 
Заявлението се подписва от лицето, представляващо агенцията според актуалната й съдебна 
регистрация.  
Когато агенцията  се представлява от няколко лица, заявлението се подписва от всички представляващи.  
Заявлението може да бъде подписано и/или подадено от лице/а, изрично упълномощено/и от 
представляващия/щите агенцията. 
Към заявлението за регистрация агенцията представя:  
1. удостоверение за актуално правно състояние, издадено не по-рано от 8 август 2016 г. - датата на 
издаване на указа на президента на републиката за определяне дата на националния референдум;