Държавен вестник, бр. 30, 2014 г., стр. 56

СТР.  56	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  30
„Приложение № 1
към чл. 2, ал. 1
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
ДО
ДИРЕКТОРА НА ДИРЕКЦИЯ
„СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ“ – 
………………………..................................……
От
………………………………………………………………..................................................….
ЕГН 
(трите имена и ЕГН на декларатора)
с постоянен адрес: 
община:                  гр./с.:              ж.к. (кв.):                            п.к. 
ул.                                  №        бл.       вх.       ап.         тел.:
Л.к.(л.п.) №                     , изд. от                                 на 
в качеството си на собственик/лице или семейство, отглеждащо дете с трайни увреждания до 
18-годишна възраст и до завършване на средно образование, но не по-късно от 20-годишна възраст/
правоимащ съпруг, когато е съпружеска имуществена общност (пълномощник по силата на пълно­
мощно №                          от             година 
на ……………………............................................................................................................................................................,
ЕГН: ……………….......…….: (трите имена и ЕГН на упълномощителя)
с постоянен адрес: 
община:                  гр./с.:              ж.к. (кв.):                            п.к. 
ул.                                  №        бл.       вх.       ап.         тел.:
Желая да ми бъде издадена безплатна едногодишна винетка за ползване на републикански пътища 
за ….................... г. (изписва се периодът на валидност на винетния стикер)
                 Декларирам:
Лек автомобил с ДК №
Марка:
модел:
№ на рама:
№ на двигател:
година на производство:
работен обем на двигателя, куб. см:
мощност: (kW:        /к.с.:         )
e:
Собственост съгласно свидетелство за регистрация на моторното превозно средство на:
……………………………………................................................................…………………………., ЕГН: ……………………………………….
(записват се трите имена и ЕГН)
съпружеска имуществена общност:
……………………………………................................................................…………………………., ЕГН: ……………………………………….
(трите имена и ЕГН на правоимащия съпруг)
Декларирам, че към датата на подаване на декларацията съм:
 родител,  член на семейство на роднини и близки,  приемен родител на детето с трайно ув­
реждане             (вярното се отбелязва)
на ……………………………………...........................................................…………………………., ЕГН: ……………………………………….
(собствено име, презиме и фамилия на детето и ЕГН) 
№ ………………....…………./……....……………… на акта за раждане, издаден от: …….....................................………………
№ ………………....…………./……....……………… на Заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“ –
…..................................... или Решение …………........……......………. на ………………………..................…..…….. съд за 
настаняване на детето в семейство на роднини, близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 
от Закона за закрила на детето. 
Декларирам, че е записано като ученик/ученичка в ……...………………. град/село …….......................…………
(в случаите, когато детето е навършило 18 години, до навършване на 20 години, че е записано като
ученик/ученичка, а за новата учебна година – до 31 октомври (само за деца, навършили 18 години)
Известно ми е, че за вписване на неверни данни в това заявление-декларация нося отговорност по 
чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Копие от експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК № ………………………............…...……… от………..................... г. 
2. Копие на пълномощно № …………………………………….............................................………. от ......…....…………….. г.
Упълномощеното лице вписва „Вярно с оригинала“ и се подписва на копието