Държавен вестник, бр. 71, 2009 г., стр. 13

БРОЙ  71 	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  13  
Приложение № 4
към чл. 14, ал. 3 
К  О  Н  Т Р  О  Л  Е  Н    Л  И  С  Т
(за ППС, превозващи опасни товари (ADR)
Място на проверката и вид на пътя :……………………………………...................................................................................
……………………………………….................................……. Дата: …………….......................…………Час: ……………………............……..
Националност на ППС (знак на държавата): …..…………………....................……. Рег. №: …...............…………………....
Националност на ремаркето/полуремаркето: ………………............................……...Рег. №: …..……...............………….…
Вид на ППС:   а) товарен автомобил (ТА)             б) ТА с ремарке	
      в) влекач с полуремарке
Предприятие превозвач (име, адрес и националност): …………………………………….....................................………………
…………………………………………………………………………………………………………........................................................................…...
Водач: 1)………………………………………………..............................................................….; 2) …..………………………………………...
	
	
	
(име, фамилия)	 	
	
	
	
	
(име, фамилия)
Изпращач (име, адрес, място на натоварване): …………….………………….....................................……………………………..
Товарополучател (име, адрес, място на разтоварване): ……………….…...................................…………………………………
Брутна маса / обем на опасния товар за ППС: …………………………...........................................…………………кг/литри
Освободени количества по т. 1.1.3 и т. 3.4 от ADR надвишени;	
а) да 	
	
б) не
Превозът се извършва във: а) неподвижна цистерна  б) сменяема цистерна в) контейнер-цистерна
    г) батерия-съдове           д) насипно състояние	
     е) контейнер                ж) дребни пратки
Транспортно-съпроводителни документи*:
проверен
установено 
нарушение
отпада
1. Превозен документ
2. Писмени указания 
3. Дву- или многостранна спогодба/др. разрешение за превоза 
4. Удостоверение за одобрение на ППС за превоз на определени 
опасни товари
5. ADR свидетелство за водач, превозващ опасни товари
Товар: съгласно придружаващите го писмени указания
проверен
установено 
нарушение
отпада
а) Товар, допуснат до превоз
б) Превоз в насипно състояние
в) Превоз в цистерни
г) Превоз в контейнери
д) Вид на ППС, допуснато до превоз на товара
е) Забрана за съвместно натоварване
ж) Обработка и съхранение на товара
з) Изтичане на опасен товар или повредени опаковки
и) UN номер/етикиране на пратките/UN код на опаковката
й) Маркиране на ППС и/или контейнера
к) Табели при превоз в цистерни или в насипно състояние
Основно оборудване за безопасност съгласно ADR:
проверен
установено 
нарушение
отпада
а) Пожарогасители (един или няколко при необходимост)
б) Спирателен клин (минимум два броя за ППС)
в) Светлоотразителни и предупредителни знаци (най-малко два броя)
г) Светлоотразителна предпазна жилетка (за всеки член от екипажа 
на ППС)
д) Ръчно фенерче с неметален корпус
е) Оборудване съгласно писмените инструкции
* Със знак „Х“ се попълват съответните полета.
6. Рискова категория в зависимост от установеното нарушение
Рискова категория I:                       Рискова категория II:                                Рискова категория III:                 
(В случай че са установени няколко нарушения, се отразява само рисковата категория на най-сериозното 
от тях.)
Други / Забележки: ……………………………............................................................………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………........................................................................………………...
Контролен орган: ……………………………...........……	
Проверяващ:…..........................................…………………………….
	
	
	
	
	
	
	
	
	
 (име и личен печат)