Държавен вестник, бр. 24, 2009 г., стр. 43

Б Р О Й  24
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  43
Приложение № 30
към чл. 29а, ал. 2
ДО
ДИРЕКТОРА НА
РЕГИОНАЛЕН ЦЕНТЪР
ПО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ
ЗАЯВЛЕНИЕ
От .....................................................................................,
(трите имена на лицето, представляващо
лечебното заведение)
представляващ лечебно заведение ..............................
.......................................................................................,
(наименование на лечебното заведение за
извънболнична помощ)
рег. № .................. с адрес: ................................................
УВАЖАЕМА ГОСПОЖО/
ГОСПОДИН ДИРЕКТОР,
Моля на основание чл. 81, ал. 1, т. 2 и ал. 2 от
Закона за лечебните заведения да бъде издадено
удостоверение за недостатъчност, необходимо за
сключване на договор с НЗОК за осъществяване
на пакет извънболнична медицинска помощ от
следните лекари специалисти:
1. ...............................................................................—
(трите имена)
.........................................................
(специалност за договор с РЗОК)
....................................................................................................—
(длъжност и наименование на лечебно заведение
за болнична помощ по основен трудов договор)
ЕГН....................................
2. ...............................................................................—
(трите имена)
.........................................................
(специалност за договор с РЗОК)
....................................................................................................—
(длъжност и наименование на лечебно заведение
за болнична помощ по основен трудов договор)
ЕГН....................................
3. ...............................................................................—
(трите имена)
.........................................................
(специалност за договор с РЗОК)
....................................................................................................—
(длъжност и наименование на лечебно заведение
за болнична помощ по основен трудов договор)
ЕГН....................................
...........................
Прилагам:
Ё становище/становища от ръководителя/ръ-
ководителите на лечебните заведения за болнич-
на помощ
...................................
(подпис)
Приложение № 31
 към чл. 29а, ал. 3
РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
МИНИСТЕРСТВО
НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
РЕГИОНАЛЕН ЦЕНТЪР
ПО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ
....................................
Адрес: ...........................................................
УДОСТОВЕРЕНИЕ
№ .........../.......................
На основание чл. 81, ал. 1, т. 1 от Закона за ле-
чебните заведения и във връзка със заявление № 
..................... от ............................................................,
рег. № ........................, РЕГИОНАЛЕН ЦЕНТЪР ПО
ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ—............................., удостове-
рява, че на територията на област ................................
е (не е) налице недостатъчност на лечебни заведе-
ния за специализирана извънболнична помощ, осъ-
ществяващи дейност по специалността .................
Настоящото удостоверение се издава, за да
послужи пред РЗОК гр. ...................................... и е
валидно за .............. г.
........................................
Директор на Регионален център по здравеопазване
Приложение № 32
към чл. 29а, ал. 4
РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ
МИНИСТЕРСТВО
НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
РЕГИОНАЛЕН ЦЕНТЪР
ПО ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ
....................................
Адрес: ...........................................................
УДОСТОВЕРЕНИЕ
№ .........../.......................
На основание чл. 81, ал. 1, т. 3 и ал. 2 от Закона
за лечебните заведения и във връзка със заявле-
ние №  ......................... от .................................................,
рег. № ........................, РЕГИОНАЛЕН ЦЕНТЪР ПО
ЗДРАВЕОПАЗВАНЕ—..............................., удосто-
верява, че на територията на област......................
е (не е) налице недостатъчност на лечебни заведе-
ния за специализирана извънболнична помощ, осъ-
ществяващи дейност по специалността (следните
специалности): .................................................
Настоящото удостоверение се издава, за да
послужи пред РЗОК гр. ..................................... и е
валидно за .............. г.
.......................................
Директор на Регионален център по здравеопазване
4283