Държавен вестник, бр. 49, 2012 г., стр. 108

СТР.  108	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  49
Приложение № 1
към чл. 2
Списък на лекарствени продукти, съдържащи опиеви агонисти и агонисти-антагонисти
№
Опиев агонист и агонист-антагонист
Лекарствена форма и количество на активното вещество
1. 
Morphine sulphate
Caps. prolong. 120 mg, 200 mg
2. 
Methadone hydrochloride 
Solution 10 mg/ml
3.
Buprenorphine hydrochloride 
Sublingual tablets – 2 mg, 4 mg, 8 mg
Приложение № 2
към чл. 4, ал. 1 
ДО
МИНИСТЪРА НА
ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО
З А Я В Л Е Н И Е 
за издаване на разрешение за осъществяване на програми за лечение с агонисти 
и агонисти-антагонисти 
от .........................................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия) 
л.к. № …………………….......................……......................……, ЕГН ……............................................................………………….., 
издадена на: …………....................................................... от: …………..............................................................…………………,
представляващ: ...................................................................................................…………………………………………………………,
(наименование на лечебното заведение) 
ЕИК ………………………………….........................................................................................................................................………
Седалище и адрес на управление: 
гр./с. ....................................................................................................................................................................................,
ул./бул. № ……………………………………….................................................................................................................................,
телефон за контакт …………………………..............................................................................................................................,
притежаващо разрешение за осъществяване на лечебна дейност/удостоверение за регистрация на 
лечебното заведение .......................................................................................................................................................
Моля на основание чл. 87, ал. 1 от Закона за контрол върху наркотичните вещества и прекурсорите 
да бъде издадено разрешение за осъщест­вяване на програма за лечение с агонисти и агонисти-анта­
гонисти на лица, зависими към опиоиди на ……….........................…………………………………………………………………….
                                                                                      (посочва се лечебното заведение)
Ръководител на програмата е: ................................................................................…………………………………………………
                                                                   (име, презиме, фамилия) 
л.к. № …………………….......................……......................……, ЕГН ……............................................................………………….., 
издадена на: …………....................................................... от: …………...........................................................…………………
Броят на лицата, включени в програмата, е ........................................................................................................... 
В програмата ще се използват следните лекарствени продукти, съдържащи опиеви агонисти и 
агонисти-антагонисти: 
1. ......................................................................................................................................................................................... 
2. .........................................................................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................................................................
Лечебното заведение осъществява своята дейност на адрес: 
гр./с. ........................................................................…………………. код ………………...........................................................….,
ул./бул. № ...................................................................................................................................……………………………………..
Прилагам следните документи:
1. проект на програма за лечение с опиеви агонисти и агонисти-антагонисти на лица, зависими към опиоиди;
2. план, индикатори и процедури за оценка на ефективността на програмата, изготвен по образец;
3. списък на персонала, изпълняващ програмата, копия от документи, доказващи квалификацията му, 
копия от трудови или граждански договори на персонала, както и времева ангажираност;
4. инструкция за извършването на дейностите с лекарствени продукти, съдържащи опиеви агонисти и 
агонисти-антагонисти, и начина на отчитането им;
5. свидетелство за съдимост на ръководителя на програмата;
6. дипломи за завършено образование и за придобита специалност на ръководителя на програмата;
7. документи, удостоверяващи изискуемия стаж на ръководителя на програмата;
8. сертификат за преминат курс за обучение на ръководители на програми за лечение с опиеви агонисти 
и агонисти-антагонисти;
9. декларация съгласно чл. 4, ал. 2;
10. копие от договора за охрана с органите на МВР или с физическо или юридическо лице, притежа­
ващо разрешение за осъществяване на частноохранителна дейност, както и копие от разрешението за 
охранителна дейност.
Подпис и печат на заявителя: ..............................................