Държавен вестник, бр. 25, 2011 г., стр. 54

СТР.  54	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  25
Медицинско учреждение 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                                                            Консултант: _________              /______             
                                                                                                                                                           Подпис                         фамилия 
 
 
 
 
Медицинско учреждение 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата:____/____/_____                                                                                            Консултант: _________              /______             
                                                                                                                                                           Подпис                         фамилия 
 
VІ. ЕКСПЕРТИЗНО РЕШЕНИЕ: 
Название на болестта, физически и психологически недостатъци /на български език/ 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
Решение на годността за военна служба по “Медицинските стандарти” 
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
 
 
ПРЕДСЕДАТЕЛ ЦВМК:    __________________________/________________________ 
                                                            Звание, подпис                                  фамилия 
 
ЧЛЕНОВЕ:         ________________/_________________               ________________/_________________          ________________/_________________ 
                                  подпис                           фамилия                         подпис                           фамилия                                подпис                           фамилия 
 
 
                           ________________/_________________                 ________________/_________________          ________________/_________________ 
                                  подпис                           фамилия                         подпис                           фамилия                              подпис                           фамилия 
 
 
                            ________________/_________________               ________________/_________________           ________________/_________________ 
                                  подпис                           фамилия                               подпис                           фамилия                             подпис                           фамилия 
 
 
                            ________________/_________________              ________________/_________________            ________________/_________________ 
                                  подпис                           фамилия                          подпис                           фамилия                           подпис                           фамилия 
 
Дата:______/_______/________