Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 11

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  11  
Децата са близнаци – ……. на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля, в качеството ми на ..................................................................................................................................
                                    (баща/осиновител на дете до 5-годишна възраст)
да ми бъде изплатено парично обезщетение при раждане/осиновяване на дете считано от ………... 20…. г.
I. Декларирам следните обстоятелства:
1. Детето е живо.
2. Детето не е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител на дете до 5-годишна възраст.
3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семей-
ство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето (ЗЗД).
5. С майката/осиновителката на детето се намирам в брак.
6. Живея в едно домакинство с майката и съм припознал детето – отнася се за случаите, в които 
обезщетението се изплаща на бащата.
7. Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на осиновител на дете до 5-годишна възраст.
8. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ............................................................................................................., BIC ......................................., 
при банка .....................................................................................................................................................
                 (наименование)
II. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1. Детето е починало на ……………. 20…. г.
   Считано от …………….20……г.:
2. Детето е дадено за осиновяване – не се отнася за случаите, в които обезщетението се изплаща 
на осиновител на дете до 5-годишна възраст.
3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семей-
ство по реда на чл. 26 от ЗЗД.
5. Бракът с майката/осиновителката на детето е прекратен.
6. Не живея в едно домакинство с майката – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на бащата.
7. Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се из-
плаща на осиновител на дете до 5-годишна възраст.
8. Започнал съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуря-
ване за общо заболяване и майчинство – отнася се за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на основание чл. 52 от КСО след прекратяване на осигуряването.
9. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN ...................................................................................................... , BIC ......................................., 
при банка ..............................................................................................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съ-
ответните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново 
заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна 
отговорност по реда на чл. 349 от КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 от КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина 
обезщетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния 
кодекс.
Дата ………...………...................……
гр. (с.) ……...................………………
Подпис: ………...........................…………. “
§ 15. Приложение № 4 към чл. 4, т. 3 се изменя така:
„Приложение № 4 
към чл. 4, т. 3
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при раждане на дете на основание чл. 50, ал. 7 от КСО след 
навършване на 6-месечна възраст на детето за остатъка до 410 дни
от ................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер ...............................................................................................................................,
адрес за кореспонденция �������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������,
                                      (град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)