Държавен вестник, бр. 37, 2008 г., стр. 12

С Т Р .  12
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  37
1
2
3
4
5
6
7
Medical facilities
Медицинска служба
Equipment and medical
devices
Оборудване и медицин-
ска апаратура
Operation
Функциониране
Medicines
Медикаменти
Other areas inspected
Други инспектирани
сектори
Indicate when the areas listed are not applicable by marking N/A.
Когато секторите, фигуриращи в този списък, не са засегнати, да се отбелязва “незасегнат”.
Signature and seal .................
Приложение № 2
към чл. 19, ал. 1
MARITIME DECLARATION OF HEALTH
МОРСКА ЗДРАВНА ДЕКЛАРАЦИЯ
To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.
Да се попълва и да се представя на компетентните власти от капитаните на кораби, пристигащи от чужди
пристанища.
Submitted at the port of .................................................
Date ............................................................................
Представена в пристанището на ...............................
Дата ............................................................................
Name of ship or inland navigation vessel .....................
Registration/IMO No….................................................
Име на кораба или на акостиращия съд ...................
Регистрационен номер/IMО ...................................
Arriving from ...................................................................... , sailing to ...................................................................................
Пристигащ от ................................................................... , плаващ за ................................................................................
(Nationality/Flag of vessel) .............................................. Master's name ............................................................................
(Националност/Флаг на кораба) ................................. Име на капитана .....................................................................
Gross tonnage (ship) ..................................................................................
Tonnage (inland navigation vessel) .........................................................
Общ тонаж на кораба ..............................................................................
Тонаж на акостиращия съд....................................................................
Valid Sanitation Control Exemption /Control Certificate carried on board?      yes…........ no….........
Issued at ................................ Date .........................................
Валиден сертификат за освобождаване от здравен контрол/сертификат за здравен контрол на борда?
да............................... не...................................
Издаден в ............................... дата ...............
Re-inspection required? yes….......... no…..........
Изисква ли се повторна инспекция? да....................... не.........................
Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization?        Yes............ no ...........
Корабът/плавателният съд посетил ли е зона, определена от СЗО като засегната?     да.............. не ...........
Port and date of visit ...............................................................................................................................................................
Пристанище и дата на посещението................................................................................................................................
List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is
shorter:.......................................................................................................................................................................................
Списък на посетените пристанища от началото на пътуването (с датите на заминаване) или през послед-
ните 30 дни (което е по-кратко):
.....................................................................................................................................................................................................