Държавен вестник, бр. 84, 2019 г., стр. 19

БРОЙ  84	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  19  
 
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
(наименование на лечебното заведение) 
..................................................................................................................................................... 
............................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................,
(адрес на лечебното заведение - област, община, град, ул., №) 
представлявано от 
.............................................................................................................................................................................
…………................................................................................................................................................................
              (трите имена на лицето, представляващо лечебното заведение) 
 
да бъдат извършени следните промени, касаещи състава на ЛКК, определен с Ваша Заповед 
№ ................/ ................: 
............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................ 
............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................ 
............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................ 
............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................ 
............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................ 
............................................................................................................................................................................
................................................................................................................................ 
(основание за промяна) 
 
 
 Промените/  Закриете състава на:* 
 
 
 
Обща лекарска консултативна комисия 
   
№ ** 
 
 
1. Председател 
 
 
д-р …...................................................................................................
                                                          име и фамилия на лекаря  
 ***- специалист по вътрешни болести         
код специалност
 
 ЕГН на лекаря 
 УИН на лекаря