Държавен вестник, бр. 30, 2014 г., стр. 74

СТР.  74	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  30
№/дата .........................................................., издадено от ….....................................……………………………………..
адрес на аптеката: 
област. ...................................................................., община .............................................................................., 
населено място: гр./с. ............................................, ул. № ..............................................................................
тел. ............................................................... факс: .............................................................................................
ръководител на аптеката: 
маг.-фарм. ............................................................................................................................................................, 
(имена по документ за самоличност)
УИН на магистър-фармацевта – ръководител на аптеката 
Адрес за кореспонденция (на търговеца): …...............................................……………………………………………..
телефон ………………….........................………… факс: ……………………………......................................……………………..
е-mail ………………………..........................………, моб. телефон ..................................…………………………………………
Регистрационен № на аптеката в РЗОК: .................................................…………………………………………………,
наричан по-долу за краткост „ИЗПЪЛНИТЕЛ“ – от друга страна,
на основание чл. 45, ал. 15 ЗЗО, чл. 7, ал. 1 и чл. 16, ал. 1 от Наредба № 10 от 24 март 2009 г. 
за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 ЗЛПХМ, на 
медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели (ДВ, бр. 24 от 2009 г.) 
(Наредба № 10) и в съответствие със съгласуваните между НЗОК и БФС Условия и ред за 
сключване на индивидуални договори за отпускане и заплащане на лекарствени продукти по 
чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински 
изделия и на диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично 
от НЗОК № РД- ..........................................................................…………………………………………………………………...,
се сключи настоящият договор за следното:
Раздел I
Предмет на договора
Чл. 1. (1) Изпълнителят чрез посочената аптека се задължава да отпуска на здравноосигурените 
лица (ЗОЛ) лекарствени продукти по чл. 262, ал. 6, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в 
хуманната медцина (ЗЛПХМ), включени в приложение № 1 на Позитивния лекарствен списък 
(ПЛС), за домашно лечение на територията на страната, заплащани напълно или частично от 
НЗОК по реда на Наредба № 10.
(2) Изпълнителят чрез посочената аптека ще отпуска по реда на този договор:
1. всички лекарствени продукти по ал. 1, извън тези по ал. 2, т. 2;	

2. лекарствени продукти от следните групи:
2.1. лекарствени продукти, съдържащи наркотични и упойващи вещества 	

(при условията на ЗКНВП)
2.2. лекарствени продукти от група IА, предписвани по „Протокол за предписване на лекар­
ства, заплащани от НЗОК/РЗОК“ (обр. МЗ-НЗОК):
2.2.1. лекарствени продукти, предназначени за лечение на редки болести	

2.2.2. лекарствени продукти от група IА, без тези по т. 2.2.1	

2.3. лекарствени продукти от група IВ, предписвани по „Протокол за предписване 
на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК“ (обр. МЗ-НЗОК) 	

2.4. лекарствени продукти от група IС, предписвани по „Протокол за предписване 
на лекарства, заплащани от НЗОК/РЗОК“ (обр. МЗ-НЗОК): 
2.4.1. лекарствени продукти за поддържаща хормонална терапия на болни от 
злокачествени заболявания	

2.4.2. лекарствени продукти – аналогови инсулини	

2.4.3. лекарствени продукти, предназначени за поддържащо лечение на 
трансплантирани пациенти	

2.4.4. лекарствени продукти от група IС – без тези по т. 2.4.1, 2.4.2 и 2.4.3	

(в случай че изпълнителят ще отпуска лекарствени продукти от съответната група по 
чл. 1, ал. 2, т. 2, в квадратчето срещу нея се поставя знак „Х“)
Чл. 2. (1) Изпълнителят чрез посочената аптека се задължава да отпуска на ЗОЛ за домашно 
лечение на територията на страната медицински изделия и диетични храни за специални меди­
цински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК, включени в списъци с медицински 
изделия и диетични храни за специални медицински цели, определени от Надзорния съвет на 
НЗОК и публикувани на интернет страницата на НЗОК.
(2) Изпълнителят чрез посочената аптека отпуска медицински изделия и диетични храни за 
специални медицински цели по ал. 1 от следните групи:
1. Диетични храни за специални медицински цели 	

2. Медицински изделия за стомирани болни	

3. Медицински изделия – глюкомери и тестленти	
 
(в случай че изпълнителят ще отпуска медицински изделия и/или диетични храни за специални медицин­
ски цели по чл. 2, ал. 2, в квадратчето срещу съответната група се поставя знак „Х“)