Държавен вестник, бр. 55, 2019 г., стр. 62

СТР.  62	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  55
Приложение № 4.2 
„Агенти ЕТ – Добавяне на нови договори“ по чл. 3, ал. 5
населеното място*
Адрес, телефон на ЕТ*
населено място*
адрес, телефон на ЕТ*
населеното място*
адрес за кореспонден-ция, телефон/факс, 
електронна поща, електронна страница* 
дата на сключване на договора*
начало на договора за застрахователно 
агенство*
край на договора за застрахователно агентсво
трите имена*
ЕГН/ЛН/ЛНЧ*
 ЕИК или код по БУЛСТАТ на застрахователя
Наименование на застрахователя
номер на полицата
начална дата на полицата 
крайна дата на полицата
дата на издаване на декларацията
крайна дата на декларацията
номер на клиентската сметка
банка
клон
размер
дата на ГФО
номер на сметка 
дата на упълномощаване
клас застраховка, която агентът има право да
разпространява (съгл. Приложение № 6)*
начална дата* 
крайна дата
*
Задължително поле
Трябва да се полълни или колона "застраховка "Професионална отговорност" или колона "Декларация по чл. 316, ал. 4 от КЗ" (със 
съответните подколони)
Трябва да се полълни или колона  "Специална клиентска сметка" или колона "Собствен капитал" или колона "Сметка на застраховател" 
(със съответните подоколони)
положен и издържан изпит по чл. 317 от КЗ (попълва се "да" за издържан 
изпит)*
държави членки, в които агентът извършва дейност при условията на правото 
на установяване
държави членки, в които агентът извършва дейност при условията на 
свободата на предоставяне на услуги
застраховка 
"Професионална 
отговорност"
деклара
ция по 
чл. 316, 
ал. 4 от 
КЗ
специална 
клиентска 
сметка, 
съгласно 
чл. 316, ал. 
5 от КЗ
собств
ен 
капита
л, 
съглас
но чл. 
316, 
ал. 5 
от КЗ
класове 
застраховки*
ИКПС (LEI code)
сметка 
на 
застра
ховате
л, по 
чл. 
316, 
ал. 7 
от КЗ
Легенда:
КОД на застраховател*
наименование на застрахователния агент*
ЕИК или код по БУЛСТАТ на застрахователния агент*
седалищ
е на 
застрахо
вателни
я агент*
адрес 
на 
офисит
е, в 
които 
се 
извърш
ва 
посред
ничеств
о*
адрес за 
кореспонд
енция на 
агента*
договор за 
застраховате
лно 
агентство*
предста
вляващ 
застрах
ователн
ия 
агент*
Съгласие на първи застраховател съгласно чл. 315, ал. 2 от КЗ*
Извършена проверка по чл. 318, ал. 1 от КЗ*
Приложение № 4.3 
„Агенти ФЛ – Добавяне на нови договори“ по чл. 3, ал. 5
име*
презиме*
фамилия*
ЕГН/ЛН/ЛНЧ*
дата на сключване на договора*
начало на договора за застрахователно агенство*
край на договора за застрахователно агентсво
ЕИК или код по БУЛСТАТ на застрахователя
Наименование на застрахователя
номер на полицата
начална дата на полицата 
крайна дата на полицата
дата на издаване на декларацията
крайна дата на декларацията
номер на клиентската сметка
банка
клон
номер на сметка 
дата на упълномощаване
клас застраховка, която агентът има право да 
разпространява (съгл. Приложение № 6)*
начална дата* 
крайна дата
*
КОД на застраховател*
наименование 
на 
застраховател
ния агент*
държавата, в която лицето е регистрирано по постоянен адрес по 
местоживеене*
населеното място, в което лицето е регистрирано по постоянен адрес по 
местоживеене*
адрес за кореспонденция на лицето*
телефон на лицето*
договор за 
застраховател
но агентство*
Извършена проверка по чл. 318, ал. 1 от КЗ*
Съгласие на първи застраховател съгласно чл. 315, ал. 2 от КЗ*
класове 
застраховки*
сметк
а на 
застр
ахова
тел, 
по чл. 
316, 
ал. 7 
от КЗ
положен и издържан изпит по чл. 317 от КЗ (попълва се "да" за издържан 
изпит)*
държави членки, в които агентът извършва дейност при условията на 
правото на установяване
държави членки, в които агентът извършва дейност при условията на 
свободата на предоставяне на услуги
Легенда:
Задължително поле
Трябва да бъде попълнено или колони "застраховка "Професионална отговорност" и 
специална клиентска сметка, съгласно чл. 316, ал. 6 от КЗ или сметка на 
застраховател, по чл. 316, ал. 7 от КЗ или колона "декларация по чл. 316, ал. 4 от КЗ"  
(със съответните подколони)
застраховка 
"Професионална 
отговорност"
декла
рация 
по чл. 
316, 
ал. 4 
от КЗ
специал
на 
клиентс
ка 
сметка, 
съгласн
о чл. 
316, ал. 
6 от КЗ