Държавен вестник, бр. 62, 2020 г., стр. 99

БРОЙ  62	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  99  
Приложение № 52-МИ-НЧ 
 
ДО 
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
ОБЩИНА ………………………………………… 
ОБЛАСТ ………………………………………….. 
 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за регистрация на инициативен комитет в нови и частични избори  
на ………………… г.  
(по чл. 151, ал. 1, ал. 2, т. 1, ал. 4 и 5, чл. 152, т. 3 и чл. 153 от Изборния кодекс) 
 
1. ........................................................................................, ЕГН (ЛН) ..............................., 
постоянен адрес (адрес на пребиваване) ...................................................................................... 
2. ........................................................................................, ЕГН (ЛН) ..............................., 
постоянен адрес (адрес на пребиваване) ..................................................................................... 
3. ........................................................................................, ЕГН (ЛН) ..............................., 
постоянен адрес (адрес на пребиваване) ...................................................................................... 
...................................................................................................................………………………… 
7. ........................................................................................, ЕГН (ЛН) ..............................., 
постоянен адрес (адрес на пребиваване) ...................................................................................... 
................................................................................................................................................ 
 
Заявяваме искане за регистрация инициативен комитет за издигане на независим 
кандидат за 
………………………………………………………………………………………………….. 
(общински съветник, кмет на община, кмет на район, кмет на кметство) 
в новите и частичните избори за 
 ……………………………………………………………………………………………………,  
(общински съветници, кмет на община, кмет на район, кмет на кметство) 
в ……………………………………………………………………………… на………………г., 
(община, район, кметство) 
както следва: 
 
......................................................................................................., ЕГН (ЛН) ..............................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
постоянен адрес/настоящ адрес (адрес на пребиваване) на територията на изборния район 
…………………………………………........................................................................................ 
Представяме следните документи (чл. 153, ал. 4 ИК): 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
........................................................................................................................................................... 
Лице, представляващо инициативния комитет: ............................................................. 
      
(собствено, бащино и фамилно име) 
 
Адрес за кореспонденция, телефон, електронен адрес, лице за контакти: 
..................................................................................... 
Съгласни сме личните ни данни да бъдат обработвани във връзка с регистрацията 
на 
инициативния 
комитет 
за 
участие 
в 
новите 
и 
частичните 
избори 
за 
…………………………….. на ……………. г. 
 
Подписи: 
1. ........................................................ 
2. ......................................................... 
3. ........................................................