Държавен вестник, бр. 23, 2018 г., стр. 216

СТР.  216	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  23
 
 
ІІІ. ЛЕКАР 
Анамнеза: 
 
Балнеолечение                                                                                                                          Отпуск поради временна неработоспособност 
РФ: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 и др. 
ІV. ФИЗИЧЕСКО РАЗВИТИЕ 
 
ръст_______см.,     тегло______кг.,           гръдна обиколка______см.,             ханш 
                    индекс    
                                             БМИ, 
 
телесна конструкция:_________________________________________,  цвят на очите  
 ,  татуировки, белези   
 
 
  
                                          
V. ОБЩ ФИЗИКАЛЕН СТАТУС 
Статус 
Норма 
Патология 
Описание на патологичните данни 
Глава, лице, шия 
 
 
 
Нос, синуси, уста, гърло, лигавици 
 
 
 
Уши 
 
 
 
Очи 
 
 
 
Гръден кош, бял дроб 
 
 
 
Сърце, ритъм, пулс, шумове 
 
 
 
Съдове, съдови шумове 
 
 
 
Корем – коремни органи 
 
 
 
Ендокринна система 
 
 
 
Пикочни и полови органи 
 
 
 
Крайници и стави 
 
 
 
Гръбначен 
стълб 
и 
гръбна 
мускулатура 
 
 
 
Кожа – ръбци, особени белези и 
лимфни възли 
 
 
 
Нервна система 
 
 
 
Психика 
 
 
 
Гинекологичен статус 
 
 
 
Други данни от статуса: 
                                                                                                                                                        Лекар   
 
 /  
             /       
                                                                                                                                       
VІ. ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ 
  
Урина: албумин   
   захар  
   уробилиноген  
  седимент      
          Кръв  
   СУЕ  
    хемоглобин________ 
                                                                                                            Еритроцити             левкоцити    
    кр. захар      _  холестерол     ______ 
  
Дата  
 
 г. 
 
 
 
 
 
Извършил изследването:  
 
 /  
 
 / 
 VІІ. ИЗСЛЕДВАНЕ НА СЪРДЕЧНО-СЪДОВАТА СИСТЕМА 
ЕКГ: 
 
Дата  
 
 г.       Изследвал:  
 
 / __________ / 
 
RR с проследяване: 
 
Дата  
 
 г.       Изследвал:  
 
 /  
 
 / 
 
VІІІ. ЛЕКАР ПО ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА 
Анамнеза:____________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Статус:                                                                                                                                                                                                                                                       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
C-кариозен зъб;  P-пулпит;  G-периодонтит; R-корен;  O-обтурация (синьо-метал; червено- 
пластмаса- местоположение и вид на пломбата); Е-липсващ зъб;  K-корона,единична;  
Х-изкуствен зъб; F-фрактуриран зъб;  Im- имплант; Ра-пародонтоза;  
НИ-неизрасъл зъб;  ЗК-зъбен камък; ПП-подвижна протеза; 
 
Лигавица:______________, Език_______________, Гингива____________, Кожа__________ 
 
Слюнчени жлези____________________,   Регионерни лимфни съдове_______________ 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 
3
4 5 6 7 8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Захапка:______________________________________, Дъвкателна способност:________________________________________ 
 
Наименование на заболяването:                           ___________________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________________________________________________ 
Дата:___/___/____                     Дентално здраве клас____________                                             Лекар   
 
 /  
             / 
ІХ. ОЦЕНКА НА ЗДРАВОСЛОВНОТО СЪСТОЯНИЕ 
Название на болестта, физически и психически недостатъци  /на български език/: 
 
 
Военнослужещият/резервистът: може: 
- да участва в операции и мисии извън територията на страната; 
-да се обучава във военни академии, висши военни училища, сержантски колежи и в чужбина; 
-да постъпи на задгранична работа. 
Лекар на военно формирование__________: _____________/______________                                            Дата:___/___/20___ г.