Държавен вестник, бр. 57, 2015 г., стр. 41

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  41  
Приложение № 5 
към чл. 4, т. 4
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за изплащане на парично обезщетение при осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст на основание 
чл. 53а КСО
от ...........................................................................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер .........................….........................,
адрес за кореспонденция ............................………...............................................................................................................
................................................................................................................................................................................................, 
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон ............................................, мобилен телефон ...................................................................................................,
електронен адрес..................................................................………………................................................................................,
осигурен при осигурител ...................................................................................................................................................
(наименование на осигурителя)
за дете ......................................................................................................., родено на ........................... 20.... г.,  
	
	
(име, презиме и фамилия на детето)
осиновено с влязло в сила съдебно решение на ..........20... г., предадено за осиновяване на ..........20.... г., с 
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ….........................................................................................................
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № …………………………./..........20.... г.
Майка ………………………………..............................…, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ...............…..…..
                 (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Баща …………………...................................….........…, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …...….....……….
     	            (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
Децата са близнаци, …… на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
Моля в качеството ми на ............................................................................................................................................
                                           (осиновителка/осиновител, който сам е осиновил дете) 
да ми бъде изплащано парично обезщетение при пълно осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст 
считано от .................. 20.... г.
І. Декларирам следните обстоятелства:
1.	 Детето е живо.
2.	 Осиновяването не е прекратено от съда.
3.	 Детето не посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.
4.	 Не съм лишен/а от родителски права. 
5.	 Pодителските ми права не са ограничени.
6.	 Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство 
по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
7.	 Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.
8.	 Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ................................................................................................................, BIC ....................................................,
при банка ..........................................................................
                                 (наименование)
ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1.	 Детето е починало на ...................20.... г. 
	
Считано от...........20.... г.:
2.	 Осиновяването е прекратено от съда.
3.	 Детето посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение.
4.	 Лишен/а съм от родителски права. 
5.	 Родителските ми права са ограничени.
6.	 Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по 
реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
7.	 Детето се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството.
8.	 Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
IBAN .................................................................................................., BIC ..................................................................,
при банка ......................................................................... 
                               (наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответ­
ните данни.