Държавен вестник, бр. 50, 2005 г., стр. 24

С Т Р .  24
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  50
 Приложение № 3
към чл. 11, ал. 1
Вх. № ..........................................
ДО ......................................................................
Дата: ......................................
.............................................................................
(попълва се от пенсионно-
(наименование на пенсионноосигурителното
осигурителното дружество)
дружество, което управлява фонда за допълни-
телно доброволно пенсионно осигуряване, в
който лицето желае да прехвърли средствата си)
ЗАЯВЛЕНИЕ
за прехвърляне на средствата в индивидуалната партида от един в друг фонд за допълнително
доброволно пенсионно осигуряване
Име .................................... Презиме ................................................ Фамилия ...................................................................
ЕГН 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
, лична карта № 
 
 
 
 
 
 
 
 
,
издадена на ................................................................. от ........................................................................................................
Постоянен адрес: Област .................................................. Община: ........................................... ПК 
 
 
 
Град (село) ......................................................... ж.к. ............................................................................................................
Улица: ............................................................... № .........Блок ..... Вход ...... Етаж ..... Ап..... Телефон ..........................
Настоящ адрес: Област ...................................................... Община: .......................................... ПК  
 
 
 
Град (село) ......................................................... ж.к. ............................................................................................................
Улица: ............................................................... № .........Блок ..... Вход ...... Етаж ..... Ап..... Телефон ..........................
1. Заявявам, че желая да прехвърля натрупаните средства по индивидуалната ми партида в
......................................................................................................................................................................... , управляван от
(наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно осигуряване)
.......................................................................................................................................................................... , както следва:
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
Натрупани средства от лични вноски—осигурителен договор №....................................... — ................. лв.
Натрупани средства от вноски на работодател—осигурителен договор № .....................— ................. лв.
Натрупани средства от вноски на друг осигурител—осигурителен договор № .............. — ................. лв.
2. Заявявам, че желая да прехвърля посочените средства от индивидуалната ми партида в друг фонд за
допълнително доброволно пенсионно осигуряване (ФДДПО) поради:
възможността да прехвърля натрупаните средства по индивидуалната партида в друг ФДДПО веднъж
в рамките на календарната година;
несъгласие с направени изменения в правилника за организацията и дейността на ФДДПО, в който
съм осигурен;
преобразуване или прекратяване на пенсионноосигурителното дружество или на ФДДПО, в който
съм осигурен.
3. Заявявам, че желая посочените средства в индивидуалната ми партида да бъдат прехвърлени в
......................................................................................................................................................................... , управляван от
(наименование на фонда за допълнително доброволно пенсионно осигуряване)
......................................................................................................................................................................................................
(наименование на пенсионноосигурителното дружество)
4. Известно ми е, че при прехвърляне на средства от индивидуалната ми партида в друг ФДДПО може
да ми бъде удържана такса в размер, определен в правилника за организацията и дейността на фонда
за допълнително доброволно пенсионно осигуряване, в който се осигурявам.
5. Желая да заплатя таксата за прехвърляне по следния начин:
в офис на пенсионноосигурителното дружество;
по банкова сметка на пенсионноосигурителното дружество.
6. Приложени копия от документи: ............................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................
Осигурено лице: ..........................
(подпис)
* Попълва се от пенсионноосигурителното дружество, управляващо фонда за допълнително доброволно пенсионно
осигуряване, от който лицето желае да прехвърли средства.
Вх. № ..........................
Дата:.................................
Съгласие за промяна на участието
Отказ за промяна на участието, поради:
—не са изпълнени изискванията на чл. 247, ал. 1 и 2 или чл. 340, ал. 3, т. 2 от Кодекса за социално
осигуряване
—в осигурителния договор е налице ограничение по чл. 236, ал. 1 от Кодекса за социално осигуряване
Отказ за разглеждане на заявлението, поради:
—имената на лицето или ЕГН не съвпадат с данни в документите на дружеството и не са приложени
удостоверителни документи
—в заявлението не е отбелязано изрично основанието за прехвърляне по чл. 247, ал. 1 и 2 или чл. 340,
ал. 3, т. 2 КСО
—в заявлението не е записан номерът на осигурителния договор, отбелязаният номер не съвпада с
номера на договора в документите на дружеството или по този договор няма натрупани средства от
посочения в заявлението източник на средства
Дата:....................................
Подпис и печат: ......................
Внимание! В случай на отказ всяко лице може да получи при поискване заверено копие на заявлението за прехвърляне
от дружеството, в което го е подало, и да подаде чрез него възражение за преразглеждане на отказа в 7-дневен срок
от получаването му в дружеството.
МОЛЯ НЕ ПОПЪЛВАЙТЕ, ПРЕДИ ДА СТЕ ПРОЧЕЛИ УКАЗАНИЯТА НА ГЪРБА!