Държавен вестник, бр. 13, 2009 г., стр. 107

Б Р О Й  13
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  107
Данни от осигурителя:
1. Към деня, от който е разрешен отпускът за
раждане, лицето е осигурено за общо заболяване и
майчинство—да/не (ненужното се зачертава).
2. Към деня, от който е разрешен отпускът,
лицето има 6/12 месеца осигурителен стаж като
осигурено за общо заболяване и майчинство—да/
не (ненужното се зачертава).
3. Към ден .............. месец .............. година ..............
лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато лицето придобива
осигурителния стаж през периода на разрешения
отпуск)
4. Законоустановеното работно време за длъж-
ността към деня, от който е разрешен отпускът, е
....... часа.
Дата ...................
.............................................
гр. (с.)................
  (име, фамилия, подпис
и печат)
Забележка. За периода от 1 юли 2004 г. до 31 де-
кември 2008 г. включително за придобиване право
на паричното обезщетение се изискват 6 месеца оси-
гурителен стаж за общо заболяване и майчинство.
Приложение № 3
 към чл. 5
ДО
ДИРЕКТОРА НА РАЙОННОТО/
СТОЛИЧНОТО
УПРАВЛЕНИЕ “СОЦИАЛНО
ОСИГУРЯВАНЕ”
ГР. .......................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ
за
изплащане на парично обезщетение за отглежда-
не на малко дете на основание чл. 53 КСО
От .................................................................................... ,
(име, презиме и фамилия на лицето)
ЕГН/ЛНЧ ...................................................................... ,
адрес за кореспонденция ...........................................
...........................................................................................
.......................................................................................... ,
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к.,
бл., ет., ап.)
телефон, мобилен телефон, електронен адрес в
интернет .........................................................................
.......................................................................................... ,
осигурен при осигурител/като самоосигуряващо се
лице .................................................................................
...........................................................................................
(наименование на осигурителя/посочване на
дейността като самоосигуряващо се лице)
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля в качеството ми на ....................................
...........................................................................................
(майка/баща/баба/дядо/осиновител/лице, при кое-
то е настанено детето по реда на чл. 26, ал. 1 от ЗЗД/
настойник)
да ми бъде отпуснато парично обезщетение за от-
глеждане на малко дете считано от …….......... 20..... г.
Декларирам следните обстоятелства:
1. Осигурен/а съм по безсрочно/срочно право-
отношение до ......................................... 20... г.
2. Осигурен/а съм като самоосигуряващо се
лице с безсрочна/срочна регистрация до
...........................20... г. Към датата, от която
искам да ми бъде отпуснато обезщетение-
то—...............20... г., съм осигурен/а за общо
заболяване и майчинство—да/не (ненужно-
то се зачертава), и имам 6/12 месеца осигу-
рителен стаж като осигурен/а за общо забо-
ляване и майчинство—да/не (ненужното се
зачертава).
Към ден .......... месец ........... година .............
придобивам изискуемия осигурителен стаж.
(данните се попълват, когато осигурителният
стаж се придобива през периода, за който се
иска отпускане на обезщетение)
3. Детето ................................................................ ,
(име, презиме и фамилия на детето)
родено на ….................. 20... г., е живо и е ...
..................................................................... дете.
(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)
4. Детето не е дадено за осиновяване.
5. Детето не е настанено в детско заведение.
6. Детето не се отглежда от лице, наето по
програмата “В подкрепа на майчинството”.
7. Детето не е настанено за отглеждане в се-
мейство на роднини или близки или в при-
емно семейство по реда на чл. 26 от Закона
за закрила на детето—не се отнася за лица-
та, при които е настанено дете по този ред.
8. Не съм лишен/а от родителски права и ро-
дителските ми права не са ограничени.
9. Ползвам отпуск за отглеждане на дете по
чл. 164 от КТ считано от ................. 20..... г.
10. През периода на отглеждане на детето не
продължавам да упражнявам трудова дей-
ност като самоосигуряващо се лице.
11. Не съм дал/а съгласие детето ми да се от-
глежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3
КТ (баща, баба или дядо)—отнася се за слу-
чаите, когато майката (осиновителят) пол-
зва отпуска за отглеждане на малко дете.
Забележка. Там, където е необходимо, се попъл-
ват съответните данни.
Прилагам следните документи:
1. Заверено от осигурителя копие от заповед
за разрешаване на отпуска.
2. Оригинал (за справка) и копие от удостове-
рението за раждане на детето—за самооси-
гуряващо се лице.
3. Заверено от осигурителя копие от удостове-
рението за раждане на детето—за осигуре-
но лице.
4. Копие от протокол на ЛКК за тежко заболя-
ване на майката в случаите по чл. 167 КТ.
5. Копие от препис-извлечение от акта за смърт
на майката и/или бащата на детето в случа-
ите по чл. 167 КТ.
6. Препис от съдебно решение или от заповед
на директора на дирекция “Социално под-
помагане” за настаняване на детето по реда
на чл. 26 ЗЗД в семейство на роднини или
близки или в приемно семейство.
7. Копие от акта на кмета на общината или на
определено от него длъжностно лице за наз-
начаване на настойник.