Държавен вестник, бр. 29, 2014 г., стр. 30

СТР.  30	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  29
Приложение № 13 
 
ДО 
КМЕТА НА ОБЩИНА/РАЙОН/КМЕТСТВО 
ИЛИ КМЕТСКИЯ НАМЕСТНИК 
……………………………………………………… 
ОБЛАСТ …………………...........………………… 
 
ДЕКЛАРАЦИЯ 
за вписване в избирателен списък – част II 
(по чл. 359, ал. 1  от Изборния кодекс) 
 
от ………………………..……....………….................................................................................................., 
(име  съгласно удостоверението за пребиваване) 
ЛН …........................…., удостоверение за пребиваване № ……………....., издадено на ..................... 
от…………………….. адрес на пребиваване: гр./с. ..................................., община ......................, район 
................., област ........................., ж.к./ул.. ...................................., бл. № .......,. вх. ....., ет. ....., ап....  
 
Желая да бъда вписан/а в избирателния списък – част II за гласуване при произвеждане на 
изборите за членове на Европейския парламент от Република България на 25 май 2014 г. по адреса 
си на пребиваване в Република България и декларирам, че: 
1. съм навършил 18 години към изборния ден; 
2. съм гражданин на ........................... 
3. имам статут на продължително или постоянно пребиваващ в Република България и съм 
живял най-малко през последните 3 месеца в Република България или в друга държава – членка на 
ЕС …………….; 
4. не съм поставен под запрещение; 
5. не изтърпявам наказание лишаване от свобода; 
6. името ми е записано за последен път в избирателните списъци на ............................... – 
държавата, чийто гражданин съм, за населено място/изборен район ........................... адрес: 
...........................................................................................................; 
7. адрес на пребиваване в Република България: гр./с. ................................... община 
...................... район .................. област ......................... ж.к./ул.. .................................... бл. № ........ 
вх. ..... , ет. ....., ап....  
8. ще упражня правото си на глас в изборите за членове на Европейския парламент от 
Република България през 2014 г. единствено в Република България; 
9. не съм лишен от право да избирам в ........................... – държавата, чийто гражданин съм; 
10. данните от личната карта/паспорта ми саq както следва (на латиница), издадени от 
държавата по произход: 
ФАМИЛНО ИМЕ: 
 
 
ИМЕ:  
МОМИНСКО ИМЕ: 
 
ИМЕ НА МАЙКАТА: 
 
 
ИМЕ НА БАЩАТА: 
 
ДАТА НА РАЖДАНЕ: 
 
МЯСТО НА РАЖДАНЕ: 
 
 
ПОЛ: 
 
ЛИЧНА КАРТА/ПАСПОРТ №  
ИЗДАДЕН НА 
 
 
ВАЛИДЕН ДО 
ИЗДАДЕН ОТ 
ИЗБИРАТЕЛЕН НОМЕР: 
 
ЛИЧЕН ИДЕНТИФИКАЦИОНЕН НОМЕР: 
 
АДРЕС: 
 
 
 
Известно ми е, че за декларирани от мен неверни данни нося наказателна отговорност по 
чл.3 13 от Наказателния кодекс на Република България. 
 
Съгласен/а съм личните ми данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на 
изборите за  членове на Европейския парламент от Република България. 
 
Дата ………………………… г. 
Подпис: 
 
Декларацията се подава не по-късно от 40 дни преди изборния ден (14 април 2014 г.) и се съхранява 
за следващите избори за членове на Европейския парламент от Република България от съответната 
общинска администрация.