Държавен вестник, бр. 55, 2003 г., стр. 24

С Т Р .  24
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
Б Р О Й  55
Подписаният.....................................................................
от гр.(с.) ........................... удостоверявам, че екземпляр
от този талон ми бе връчен в ............. час .......... минути
на ........................ 20 ....... г.
Уведомен съм, че трябва да се явя в .........................
.....................................................................................................
(лечебно заведение—наименование и адрес)
............ до ............ минути от връчването на този талон.
Подпис: .........................
Приложение № 11
към чл. 47, ал. 2
Протокол за медицинско изследване за упот-
реба на алкохол или друго упойващо вещество
Подписаният д-р.............................................................,
лекар в .....................................................................................,
днес, ........... 200 ... г., в ....... ч. ...... и мин. взех кръв
от ...............................................................................................,
живущ в гр. (с.)................. адрес .........................................,
документ за самоличност .................. , ЕГН .....................
Предварителната констатация за употреба на ал-
кохол или друго упойващо вещество е извършена на
.................. 200 .... г. в ......... ч. в .........................................
(дата)
(място)
 I. Алкохол
1. Предварителна проба за алкохол
1.1. “Алконал”—индикаторна тръбичка
1.2. “Алкотест 7010 Дрегер”
1.3. “Алкотест 7310 Дрегер”
1.4. “Алкотест 7410 Дрегер”
1.5. “Алкомер—942”
1.6. “Алкомер—931”
1.7. ......................
2. Данни от лицето за употреба на aлкохол
2.1. Отрича
2.2. Употребил
3. Вид на алкохолната напитка
4. Количество
5. Време на консумацията
Дата ............
Час ..............
6. Субективни оплаквания
6.1. Не съобщава
6.2. Какви ......................
7. Мирис на алкохол
7.1. Да
7.2. Не
8. Наличие на абстинентни явления
8.1. Не се установяват
8.2. Какви...................
9. Координация
9.1. Запазена
9.2. Нарушена
10. Съзнание
—ясно съзнание
—нарушено съзнание
(сомнолентност, сопор, кома)
11. Нистагъм
 11.1. Има
 11.2. Няма
 11.3. Времетраене
12. Поведение
12.1. Адекватен
12.2. Възбуден
12.3. Агресивен
12.4. Психомоторно потиснат
13. Словесен контакт
13.1. Не се установява
13.2. Установява се
—активен
—пасивен
14. Употребени лекарства в последните 24 часа
14.1. Не
 14.2. Да
а) какви
б) количество
в) повод
г) с лек. предписание
д) без лек. предписание
15. Заболявания
15.1. Отрича
15.2. Диабет
15.3. Болести на обмяната
15.4. Чернодробни заболявания
 15.5. Епилепсия
15.6. Прекарани черепно-мозъчни травми или забо-
лявания
 15.7. Психични
 15.8. Други
II. Упойващи вещества или други средства, наруша-
ващи способността за работа на длъжността
1. Обяснения на лицето за употреба
1.1. Отрича
1.2. Употребил
1.3. Вид на разтворителя
а) .....................................................................................
б) колко часа е работил ............................................
в) субект. оплаквания ................................................
2. Упойващо вещество
2.1. Вид ..................................................................................
2.2. Количество ...................................................................
2.3. Дата и час .....................................................................
2.4. Повод..............................................................................
2.5. Заболяване ....................................................................
2.6. С лек. предписание .....................................................
2.7. Без лек. предписание .................................................
2.8. Предупреден ли е да не работи
а) да
б) не
Освидетелстван: ..................
Лекар:......................
Приложение № 12
към чл. 54
Протокол за химическа експертиза за опре-
деляне концентрацията на алкохол или друго
упойващо вещество в кръвта
№ ......../............ 200 ... г.
 Днес, ............. 200 ........ г., в ............ ч. подписаният
....................................................................................................,
химик в специализираната химическа лаборатория към
....................................., извърших химическо изследване
за алкохол (друго упойващо вещество) на проба кръв,
взета от лицето..............................., ЕГН...........................,
от гр. ............................, ул. .................................. № ........
Пробите за химическо изследване се изпращат от
.............................. с писмо № ............../ .............. 200 ...... г.
Получено в химическата лаборатория: колетна прат-
ка (донесено на ръка) на ............................... 200 ......... г.
Опаковката на пробите отговаря (не отговаря) на
изискванията на Наредба № 54 от 2003 г. за медицин-
ските и психологическите изисквания към персонала,
който осъществява железопътни превози на пътници и
товари и съпътстващите ги дейности, и за провеждане
на предпътните (предсменни) медицински прегледи.
Мирис на пробите:
Материалът е изследван:
1. За етилов алкохол:
а. чрез газхроматографски метод
б. по метода на Видмарк
2. За упойващо вещество: ...............................................
Заключение
В изпратените за изследване проби кръв, взети от
лицето ............................., се доказа (не се доказа) ети-
лов алкохол (присъствие на летливи редуциращи ве-
щества, изразени като етилов алкохол) в количество
................................... ђ / .
ђ ђ
В изследваните проби кръв, взети от същото лице, се
доказа (не се доказа) наличие на упойващо вещество:
...................................
Извършил изследването: ..................
34337