Държавен вестник, бр. 43, 2017 г., стр. 31

БРОЙ  43	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  31  
3 
 11. Известно ми е, че при промяна на обстоятелствата, при които е отпусната помощта се 
задължавам да уведомя дирекция “Социално подпомагане” в 30-дневен срок; 
 
12. Известно ми е, че при недобросъвестно получени от мен месечни помощи, включително и при 
неизпълнение на задължението по предходната точка, когато това е довело до недобросъвестно 
получаване на семейни помощи, ще бъда лишена от тези помощи до възстановяване на дължимите 
суми, но за срок, не по-дълъг от една година; 
 
13. Известно ми е, че за неверни данни и обстоятелства, посочени в заявление-декларацията, нося 
наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс. 
 
14. На основание чл. 4, ал. 1, т. 1 от Закона за защита на личните данни декларирам изрично своето 
съгласие за обработка на личните ми данни от Агенцията за социално подпомагане и нейните 
териториални поделения и предоставянето им на трети лица единствено по повод отпускането и 
изплащането на семейни помощи по Закона за семейни помощи за деца. 
 
 
 Прилагам следните документи: 
  
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на семейството за последните 12 календарни месеца, 
предхождащи месеца, през който е подадено заявление-декларацията; 
2. Удостоверение от осигурителя за наетото лице или от самоосигуряващото се лице по образец съгласно 
приложение № 3 от ППЗСПД, че майката/осиновителката няма право на обезщетение за бременност и 
раждане по реда на чл. 48а от КСО; придобития осигурителен стаж; датата на придобиване на 
осигурителното право по чл. 48а от КСО (само в случаите по чл. 8, ал. 5 от ЗСПД);  
3. Удостоверение от осигурителя, че никой от членовете на семейството, при което е настанено детето не 
получава обезщетение по чл. 53, ал. 3 от КСО (в случаите на чл. 8, ал. 8 от ЗСПД);  
4. Копие от удостоверение за раждане на детето; 
5. Експертно решение на ТЕЛК/НЕЛК (само в случаите по чл. 8, ал. 3 от ЗСПД за справка); 
6. Копие от решението на съда за допускане на развод между съпрузите;  
7. Служебна бележка, издадена от личния лекар на детето, а при липса на избор на личен лекар – от 
регионалната 
здравна 
инспекция, 
удостоверяваща, 
че 
всички 
задължителни 
имунизации 
и 
профилактични прегледи, съобразно възрастта и здравословното състояние на детето са извършени; 
8. Лична карта (за справка); 
9. ..................................................................................................................................................................... 
10. ..................................................................................................................................................................... 
 
 
Желая сумата да ми бъде преведена по:  
□ 
касов път.........................................................................................ДА/НЕ 
□ 
банков път ……………………………….....................................ДА/НЕ 
IBAN   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Банка ............................................................................ 
Банков клон................................................................. 
  
 
 
Декларатор: 1. ……………………………. 
                                                2. ……………………………                             
Дата………….20......г.                                                                                                Гр. ......................................... 
                                                                                                                             
 
 
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:…………………………………………………………..... 
                                                                                                                 /име и фамилия, подпис/ 
  
                                                                                                  Дата ……………20… г., гр. ……………………...