Държавен вестник, бр. 50, 2011 г., стр. 55

БРОЙ  50	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  55  
Приложение № 27
ДО
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ
ОБЩИНА ..................................................................
ОБЛАСТ .....................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ
за регистрация на инициативен комитет за издигане
кандидатура на общински съветник
(по чл. 97, ал. 5, т. 3, ал. 6 – 8 от  Изборния кодекс)
1. ......................................................................................................, ЕГН/ЛН........................................................,
        (собствено, бащино (ако е приложимо) и фамилно име)
постоянен адрес/адрес на пребиваване ..............................................................................................................,
2. ......................................................................................................, ЕГН/ЛН.......................................................,
       (собствено, бащино (ако е приложимо) и фамилно име)
постоянен адрес/адрес на пребиваване ...............................................................................................................,
3. ......................................................................................................, ЕГН/ЛН.......................................................,
    (собствено, бащино (ако е приложимо) и фамилно име)
постоянен адрес/адрес на пребиваване ..............................................................................................................,
.......................................................................................................................................................…………………………...
7. .................................................................................................................................................................................
Заявяваме за регистрация инициативен комитет за издигане на 
....................................................................................................................., ЕГН/ЛН ............................................,
(собствено, бащино (ако е приложимо) и фамилно име)
постоянен адрес ......................................................................................................................................................,
за независим кандидат за ......................................................................................................................................
(общински съветник)
в изборите за общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г. в
....................................................................................................................................................................................
(община)
Прилагаме следните документи:
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Лице, представляващо инициативния комитет: ......................................................................................
(собствено, бащино (ако е приложимо) и фамилно име)
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес и лице за контакти: 
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Съгласни сме личните ни данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на изборите 
за общински съветници и кметове на 23 октомври 2011 г.
Подписи:
1. ...................................................................
2. ...................................................................
3. ...................................................................
… ...................................................................
7. ...................................................................
За издигане на независим кандидат в изборите за общински съветници и кметове се създава 
инициативен комитет от 3 до 7 избиратели с постоянен адрес (адрес на пребиваване за гражданите 
на друга държава – членка на Европейския съюз) на територията на изборния район (територията на 
съответната община).
Всеки избирател може да участва само в един инициативен комитет.