Държавен вестник, бр. 25, 2013 г., стр. 25

БРОЙ  25	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  25  
И С К А Н Е
за възстановяване на акциз на основание чл.  26, ал. 1 ЗАДС
№ по ред
Закупени или внесени акцизни стоки
Данни 
за
е-АДД
Изнесени акцизни стоки
Сума на акциза за възстановяване
Търговско наименование на стоката
Код на акцизния продукт 
Код по КН
Номер на фактурата за придобиване 
или ЕАД за внос 
Дата на  фактурата за придобиване 
или ЕАД за внос
ЕИК на издателя на фактурата  или  
получателя по ЕАД за внос
Наименование на издателя на фак­
турата за придобиване  или ЕАД по 
внос
Мерна единица
Количество по документ за придо­
биване или ЕАД за внос
Данъчна основа по фактура за при­
добиване или ЕАД за внос
Ставка на акциза
Уникален контролен №
Дата 
Количество на изнесените стоки по 
фактурата за реализация или  ЕАД 
за износ
Данъчна основа
ЕИК на лицата, начислили и запла­
тили акциза
№ и дата на документа, удостоверя­
ващ начисляването на акциза
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Обща сума на акциза:
Словом: .......................................................................................
Към това искане прилагам документите, които се изискват съгласно чл. 23, ал. 2 ППЗАДС.
.................................................................................................................................
Долуподписаният ............................................................................................... декларирам, че представлявам 
лицето и посочената в този формуляр информация е вярна и точна. Известно ми е, че за неверни 
данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата: ......................................... Длъжност: ............................................ Подпис и печат: ......................................
* Този формуляр се попълва задължително машинно и се подава на магнитен носител.  Стойно­
стите се посочват в левове и стотинки.“
§ 97. Приложение № 4б към чл. 23а, ал. 1 и чл. 23б, ал. 2 се изменя така:
„Приложение № 4б
към чл. 23а, ал. 1 и чл. 23б, ал. 2
Входящ № .............................. Дата .................................... 
ТМУ .........................................
Данни за подателя
ЕИК ...............................................................................................
Наименование ...............................................................................
Седалище и адрес на управление
Държава........................ Област ....................... Община........................
Населено място............................. Пощенски код ............ Улица ............................................... Номер ..........  
Телефон ............................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес .........................
Адрес за кореспонденция
Държава........................ Област ....................... Община.........................
Населено място............................. Пощенски код ............ Улица .................................................... Номер .......... 
Телефон ............................... Мобилен ...................... Факс .....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ........................
Лице за контакти: ........................................................................
Телефон ........................... Мобилен ...................... Факс ....................................
Е-mail ................................................ Уеб адрес ............................
Данни за сметка, по която ще се преведе сумата за възстановяване: Търговска банка ......................... 
Банков код (BIC) ............... IBAN ......................