Държавен вестник, бр. 67, 2012 г., стр. 53

БРОЙ  67	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  53 
Приложение № 4 
към чл. 19, ал. 1
ДО
ДИРЕКТОРА НА ДИРЕКЦИЯ
„СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ“ – 
..........................................................
З А Я В Л Е Н И Е - Д Е К Л А Р А Ц И Я
за отпускане на дентална помощ
от............................................................................................................... ЕГН ...............................................                                       	
                                (име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес в гр./с. ....................................................., ПК ........................, община ..................................,
Област ............................................., ж.к./кв. ...........................................................................................................,
ул./бул. ........................................................................ № .............., бл. ....., вх. ................., ет. ..........., ап. ........,
Данни на упълномощеното лице:
..........................................................................................................................................................................................
(трите имена и номер и дата на пълномощно)
Моля да ми бъде изплатена стойността на предоставената ми дентална помощ, както следва:
Желая сумата да ми бъде изплатена чрез пощенски клон                        ДА/НЕ.
Желая сумата да ми бъде преведена по банков път                               ДА/НЕ.
IBAN  
Банка .......................................................................................................................................................................................................;
Банков клон...................................................................................................................................................................
Декларирам, че в срок два месеца от получаването на помощта ще представя в дирекция „Социално 
подпомагане“ по постоянния си адрес разходооправдателни документи (фактура/и и касов/и бон/ове).
Прилагам следните документи:
1. бланка „медицинско направление/искане за:“ съгласно приложение № 3;
2. копие от удостоверение за ветеран от войните; 
3. лична карта/личен паспорт (за справка);
4. копие от нотариално заверено пълномощно в случаите, когато заявлението се подава от името на 
упълномощено от ветерана от войните лице.
Дата: ....................................	
	
	
	
	
Заявител: .............................
гр./с. ...................................	
	
	
	
	
	
         (подпис)
Длъжностно лице, приело заявление-декларацията:
……………………………….……………………………                                         ............………………..…...
                                                                                                                   (име, подпис)
Дата ……………20 ... г.
гр. ……………………
Приложение № 5 
към чл. 19, ал. 3
ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО ПОДПОМАГАНЕ“ –  .........................................
ЗАПОВЕД № .........................
Дата: ................ 20....... г.
На основание чл. .................................... от Наредба № 3 от 2012 г. за реда за предписване, отпускане и 
контрол на лекарствени продукти и дентална помощ на ветераните от войните 
ОТПУСКАМ/ОТКАЗВАМ
На ............................................................................................................................... ЕГН ...........................................,
еднократна целева дентална помощ в размер на ......................................................................................... лв., 
словом ............................................................................................................................................................................