Държавен вестник, бр. 98, 2011 г., стр. 56

СТР.  56	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  98
Приложение № 26 
 
ДО 
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
ОБЩИНА .............................................................., 
ОБЛАСТ ................................................................., 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
от местна коалиция от партии за участие в изборите за 
общински съветници и кметове ……………….. 
 (по чл. 95, ал. 1 и 5 във връзка с § 1, т. 10 от ДР на Изборния кодекс) 
 
........................................................................................................................................................................., 
(наименование на местната коалиция от партии според решението за образуването й) 
 
представлявана от ..............................................................................., ЕГН..............................................., 
(собствено, бащино и фамилно име) 
……………………................................................................................, ЕГН................................................ 
(собствено, бащино и фамилно име) 
 
Заявявам/е за регистрация ……………........................................................................................, 
(наименование на местната коалиция от партии според решението за образуването й)  
в състава на която са включени следните партии/коалиции от партии, регистрирани в ЦИК: 
…………………………………………………………………………………….…………………….….... 
………………………………………………………………………………………………………….…..... 
за участие в изборите за ................................................................................................................................ 
(общински съветници/кмет на община/кмет на кметство) 
на …………………….. в................................................................................................................................ 
(община, кметство) 
Заявявам/е наименованието на местната коалиция, което да бъде изписано в бюлетината: 
.......................................................................................................................................................................... 
Прилагам/е следните документи (по чл. 95, ал. 5 от ИК): 
.......................................................................................................................................................................... 
.......................................................................................................................................................................... 
.......................................................................................................................................................................... 
 
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес, лице за контакти: 
.......................................................................................................................................................................... 
 
Съгласен/ни съм/сме личните ми/ни данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на 
изборите за общински съветници и кметове на …………………………... 
 
Подписи: 
(име на представляващия/ите 
коалицията/упълномощено/и лице/а) 
Печат на коалицията (ако има такъв)  
 
Партиите от състава на една регистрирана в ЦИК коалиция от партии, не могат да се регистрират 
самостоятелно в общинската избирателна комисия, нито да влизат поотделно, извън коалицията от партии, в 
която са регистрирани в ЦИК, в други коалиции от партии на територията на общината. 
Местните коалиции от партии, които ще участват в изборите за общински съветници и кметове в 
съответната община, се регистрират в общинската избирателна комисия не по-късно от 55 дни преди изборния ден.  
Заявлението се представя по решение на ръководството на местната коалиция от партии, компетентно 
съгласно решението за образуване на коалицията, и се подписва от представляващите коалицията от партии лица 
или от изрично упълномощени от тях лица. В заявлението се посочва за кой вид избори се иска регистрация. В 
заявлението се посочва пълното или съкратено наименование на коалицията от партии, което ще бъде изписано в 
бюлетината. 
За всеки отделен вид избори се подава отделно заявление.