Държавен вестник, бр. 69, 2010 г., стр. 137

БРОЙ  69	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  137  
Указания за попълване и подаване на молба-декларация
Молба-декларацията се попълва лично от лицата, отговарящи на условията на закона, и се подава 
по постоянен адрес пред съответната дирекция „Социално подпомагане“.
Към молба-декларацията следва да се прилагат и документите, посочени в образеца.
Приложение № 2
ДО
ДИРЕКТОРА 
НА ДИРЕКЦИЯ „СОЦИАЛНО 
ПОДПОМАГАНЕ“
ГРАД..........................................
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
за получаване на месечни помощи за дете до завършване на средно образование, но не повече от 
20-годишна възраст
От ………………………………………………………………………..........................................................…….., ЕГН ……………………….,
	
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) …………………........................……, община ……......………………., обл. ………........…………….,
ж.к. …….....................…………………………………, бул./ул. ……………….................................………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел: …………………….
Лична карта № ………...........…………………, издадена на …............…………………., от МВР гр. ….............………………
Гражданство: ………............……………………
Осигурен ...................................................................................... ДА/НЕ
Пенсионер .................................................................................... ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ................................................................... ДА/НЕ
Неосигурен .................................................................................. ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение....................................... ДА/НЕ
 – във ВУЗ............................................................................... ДА/НЕ
 – в колеж .............................................................................. ДА/НЕ
 – в средно учебно заведение............................................... ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство, 
в което е настанено детето по реда на чл. 26 от Закона 
за закрила на детето................................................................... ДА/НЕ
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Семейно положение: ………………………......……………………
2. Съпруг(а): …...………………….............……………….............................……………………….., ЕГН ……............………………….,
	
(име, презиме, фамилия)
Постоянен адрес: гр. (с.) ……………................…………, община …………...............…………., обл. …….........……………….,
ж.к. ………………………………………, бул./ул. ……….......................................................………………………………………№ ……..,
бл. ……….., вх. ……., ет. …….., ап. ………, тел.: …………………….
Лична карта №…………………………, издадена на ………........................……………., от МВР гр. …............………………
Гражданство: ……..……………………..
Осигурен .......................................................................................ДА/НЕ
Пенсионер .....................................................................................ДА/НЕ
Самоосигуряващ се ....................................................................ДА/НЕ
Неосигурен ...................................................................................ДА/НЕ
Учащ се редовна форма на обучение........................................ДА/НЕ
Семейство на роднини, близки или приемно семейство,
при което е настанено детето по реда на чл. 26 
от Закона за закрила на детето.................................................ДА/НЕ
3. Деца (родени, припознати, осиновени, доведени, заварени, настанени по реда на чл. 26 от Закона 
за закрила на детето): 
№
Име, презиме, фамилия
ЕГН
Удостоверение за 
раждане №/дата
Гражданство
Учебна заетост
(ДА/НЕ)
1.
 
 
 
 
 
2.
 
 
 
 
 
3.
 
 
 
 
 
4.
 
 
 
 
 
5.
 
 
 
 
 
6.