Държавен вестник, бр. 61, 2022 г., стр. 43

БРОЙ  61	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  43  
ЕГН..............................................., служител/курсант.............................................................................
I. Предварително изследване с имуноаналитичен тест:
Подписаният ............................................................................................................................................ ,
(име, презиме и фамилия)
на длъжност ..................................................................  при....................................................................
(структурата)
в присъствие на член/членовете на комисията извърших проверка с имуноаналитичен тест 
за установяване на употреба и злоупотреба на наркотични вещества или техните аналози на 
дадената от лицето: 
1. Проба урина ; изследвана в ........ ч. и ...... мин. на ......................... (дд.мм.гггг) със:..............
....................................................................................................................................................................
(посочва се видът на имуноаналитичния тест)
Отчетен е:
отрицателен резултат ,
положителен резултат .............................................................................................................................
(посочва се видът на наркотичните вещества или техните аналози)
2. Проба орална течност (слюнка) ; изследвана в ..... ч. и ..... мин. на ........... (дд.мм.гггг) със: 
.....................................................................................................................................................................
(посочва се видът на имуноаналитичния тест) 
Отчетен е:
отрицателен резултат ,
положителен резултат .............................................................................................................................
(посочва се видът на наркотичните вещества или техните аналози)
Провел изследването: ..............................................................................................................................
(име, фамилия, длъжност и подпис)
.........................................................................................................................................  показанията на
(попълва се от проверяваното лице „приемам/не приемам“)
.....................................................................................................................................................................
(вид на имуноаналитичния тест)
Дата: ……………………..	
Подпис на провереното лице: …….......…………
ПОПЪЛВА СЕ ПРИ ПОЛОЖИТЕЛЕН РЕЗУЛТАТ ОТ ИМУНОАНАЛИТИЧНИЯ ТЕСТ
II. Медицинско изследване за установяване употреба и злоупотреба с наркотични вещества 
или техните аналози:
Подписаният ............................................................................................................................................,
(име, презиме и фамилия)
на длъжност ............................................................  при .........................................................................
(наименование на структурата)
в присъствие на членовете на комисията извърших медицинско изследване за употреба и зло­
употреба с наркотични вещества или техните аналози:
1. Обяснения на изследвания/та за употреба:
1.1.	 oтрича 
1.2.	 употребил/а 
2. При съобщена употреба и злоупотреба с наркотични вещества или техните аналози:
2.1.	
вид................................................................................................................................................
2.2.	
количество...................................................................................................................................
2.3.	
дата и час.....................................................................................................................................
2.4.	
повод.............................................................................................................................................
2.5.	
заболяване...................................................................................................................................
2.5.1. име на медикамента...............................................................................................................
2.5.2. с лекарско предписание: ДА ; НЕ ...............................................................................
2.5.3. от кого е предписано (име и месторабота)........................................................................
2.5.4. дневна доза..............................................................................................................................
3. Координация:
3.1.	
запазена 
3.2.	
нарушена 
4. Нистагъм
4.1.	
има 