Държавен вестник, бр. 98, 2011 г., стр. 59

БРОЙ  98	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  59  
 
Приложение № 28 
 
ДО 
ОБЩИНСКАТА ИЗБИРАТЕЛНА КОМИСИЯ 
ОБЩИНА ................................................................, 
ОБЛАСТ ................................................................... 
 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
за регистрация на инициативен комитет за издигане 
кандидатура на кмет на община/кмет на кметство 
(по чл. 97, ал. 5, т. 3, ал. 6 - 8 от  Изборния кодекс) 
 
1. .............................................................................................., ЕГН/ЛН ..........................................., 
(собствено, бащино(ако е приложимо) и фамилно име) 
 
постоянен адрес/адрес на пребиваване ..........................................................................................., 
2. .............................................................................................., ЕГН/ЛН ..........................................., 
(собствено, бащино(ако е приложимо) и фамилно име) 
 
постоянен адрес/адрес на пребиваване ..........................................................................................., 
3. .............................................................................................., ЕГН/ЛН ..........................................., 
(собствено, бащино(ако е приложимо) и фамилно име) 
постоянен адрес/адрес на пребиваване ..........................................................................................., 
...................................................................................................................………………………….... 
7. ........................................................................................................................................................... 
 
Заявяваме за регистрация инициативен комитет за издигане на  
 
................................................................................................, ЕГН …..............................................., 
(собствено, бащино  и фамилно име) 
постоянен адрес/настоящ адрес ........................................................................................................ 
за независим кандидат за ................................................................................................................... 
(кмет на община/кмет на кметство) 
в изборите за общински съветници и кметове на ……………………… в 
............................................................................................................................................................... 
(община, кметство) 
 
Прилагаме следните документи: 
............................................................................................................................................................... 
............................................................................................................................................................... 
............................................................................................................................................................... 
............................................................................................................................................................... 
............................................................................................................................................................... 
 
Лице, представляващо инициативния комитет: ................................................................. 
     (собствено, бащино(ако е приложимо) и фамилно име) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Адрес за кореспонденция, телефон, факс, електронен адрес и лице за контакти:  
.................................................................................................................................................. 
.................................................................................................................................................. 
Съгласни сме личните ни данни да бъдат обработвани във връзка с произвеждане на 
изборите за общински съветници и кметове на ………………………. 
 
Подписи: 
1. ............................................................ 
2. ............................................................ 
3. ............................................................ 
… ........................................................... 
7. ............................................................