Държавен вестник, бр. 11, 2021 г., стр. 56

СТР.  56	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  11
Месечен отчет за премии джакпот в игрална зала 
 
Месец ............................... 20 ....... г. 
  
Организатор: 
.............................................................................................................................................
(наименование, седалище, адрес на управление, тел., факс, e-mail) 
 
Адрес на игрална зала: 
.............................................................................................................................................
(град/село, община, област) 
Джакпот система: 
.............................................................................................................................................
(тип и производствен №) 
  
№ по 
ред 
Дата, на която 
е спечелен 
джакпот 
Час, в който 
е спечелен 
джакпот 
Производствен 
№ на игралния 
автомат, на 
който е спечелен 
джакпот 
Спечелена 
премия/премии 
джакпот 
Крупие 
(име, 
фамилия, 
подпис) 
  
  
  
  
Сума 
(в лв.)
Име, 
презиме и 
фамилия 
на 
участника 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Обща сума: 
.............................................................................................................................................
(цифром и словом) 
Управител на игралната зала: 
.............................................................................................................................................
(име, фамилия, подпис) 
 
Забележка. Този образец се попълва за всяка една джакпот система. 
Приложение № 15 
към чл. 14, ал. 1, т. 3
Приложение № 16 
към чл. 14, ал. 1, т. 4
Отчет за изплатени парични и предметни награди при допълнителна (бонус) игра или турнир 
в игрална зала 
 
 
Ден ................ месец ............................... 20 ....... г. 
  
Организатор: 
.....…..................................................................................................................................... 
(наименование, седалище, адрес на управление, тел., факс, e-mail) 
Адрес на игрална зала: 
...………….…….................................................................................................................... 
(град/село, община, област) 
 
Вид на допълнителната (бонус) игра/турнир: 
.............................................................................................................................................. 
  
№ по 
ред 
Дата, на която е 
спечелена 
предметната/паричната 
награда 
Час, в който е 
спечелена 
предметната/паричната 
награда 
Спечелена 
предметна/парична 
награда 
Крупие 
(име, 
фамилия, 
подпис) 
  
  
 
Сума  
(в лв.) или 
предмет 
Име, презиме, 
фамилия и 
подпис на 
спечелилия 
участник 
  
  
  
 
  
  
  
  
  
 
  
  
  
  
  
 
  
  
  
 
Обща сума/общ брой на предметни награди: 
............................................................................................................................................................   
 
(цифром и словом) 
 
Управител на игралната зала: ......................................................................................................... 
 
(име, фамилия, подпис) 
 
Забележка. Този образец се попълва за всяка една допълнителна (бонус) игра или турнир. 
712