Държавен вестник, бр. 43, 2012 г., стр. 41

БРОЙ  43	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  41  
Образец ЕСГРАОН ТДС №1  
 
 
 
 
 
 
 
 
Приложение № 1 към чл. 7, ал. 2, т. 1 
Лечебно заведение: …............................................................................................................................................................... 
 
 
 
 
 
наименование на лечебното заведение 
Нас. място: ......................................... Община: ........................................ 
Област: ......................................... 
 
СЪОБЩЕНИЕ ЗА РАЖДАНЕ  
 
 
 
 
№.............. 
дата: .............................................. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
дд 
мм  
гггг 
 
1.Акт за раждане: №..............  дата на съставяне: ......................................... 
 
 
2.ЕГН: ............................... 
 
 
 
 
 
 
 
дд 
мм 
гггг 
3.Място на съставяне на акта: .................................................................................................................................................. 
 
 
 
 
 
населено място /район/, община, област 
 
4.Име: ........................................................ 
........................................................ 
....................................................... 
 
собствено 
 
 
 
бащино  
 
 
 
фамилно 
5.Дата на раждане: ................................ / .................... 6.Място на раждане: ....................................................................... 
 
 
дд     мм    гггг 
     час и минути  
 
 
населено място 
.................................................................................................. 
.............................................................................................. 
община  
 
 
 
 
 
 
област 
7.Пол: М    Ж  8.Близнаци:     ДА    НЕ  .........   .................     9. брачно     друго    10.тегло: ...............  ръст: …............... 
 
 
 
 
 
    брой     поредност 
 
 
 
               грамове  
сантиметри 
11.живородено мъртвородено 12.Продъл. бременност: ........седмици 13.Раждането е станало в:дома  леч. з.  друго 
14.Присъствал:  ДА  НЕ  ДА  НЕ  15. ..................................................................................................  16.Аутопсия: ДА  НЕ 
 
 
   лекар     акушер 
 
причина за мъртво раждане 
17.Детето взема постоянен адрес на:  майката   бащата   друг      настоящ адрес на:   майката    бащата   друг 
18.Постоянен адрес: ................................................... ................................................... ........................................................ 
област 
 
 
 
община  
 
 
населено място 
...........................................................................................................................................  № ......., вх. ........, ет. ......., ап. ....... 
пл., бул., ул., ж.к., кв. и др. 
19.Настоящ адрес: ................................................... 
................................................... ........................................................ 
област 
 
 
 
община  
 
 
населено място 
...........................................................................................................................................  № ......., вх. ........, ет. ......., ап. ....... 
пл., бул., ул., ж.к., кв. и др. 
 
МАЙКА 
20.Име: ........................................................ 
........................................................ 
....................................................... 
 
собствено 
 
 
 
бащино  
 
 
 
фамилно 
21.ЕГН/ Дата на раждане: ...................................   22.Гражданство: ............................................ 
23.Постоянен адрес: ................................................... ................................................... ........................................................ 
област 
 
 
 
община  
 
 
населено място 
...........................................................................................................................................  № ......., вх. ........, ет. ......., ап. ....... 
пл., бул., ул., ж.к., кв. и др. 
24.Държава на раждане: ................................   25.Икономическа активност:заето лице  незаето лице  лице под 15 г. 
26.Образование............................................   Поредност на:   27.детето..........................  28.брака....................... 
29.............................................................   30......................................................   31................................................................ 
живи деца на майката вкл. и това 
         дата на раждане преди настоящото 
     дата на сключване на брака 
 
БАЩА 
32.Име: ........................................................ 
........................................................ 
....................................................... 
 
собствено 
 
 
 
бащино  
 
 
 
фамилно 
33.ЕГН/ Дата на раждане..................................  34.Гражданство.......................................  35.Образование: ....................... 
36. Постоянен адрес: ................................................... ................................................... ........................................................ 
област 
 
 
 
община  
 
 
населено място 
...........................................................................................................................................  № ......., вх. ........, ет. ......., ап. ....... 
пл., бул., ул., ж.к., кв. и др. 
 
 
 
 
 
 
*Когато детето е с неустановен произход от родител данните за него не се попълват и полето се зачертава. 
Длъжностно лице, което съставя съобщението: 
Име: ....................................................................................... 
Подпис и печат: ..................................................................... 
Длъжностно лице по гражданско състояние: 
Име: ...................................................................................... 
Подпис и печат: .................................................................... 
Приложение № 1 
 към чл. 7, ал. 2, т. 1