Държавен вестник, бр. 97, 2024 г., стр. 29

БРОЙ  97	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  29   
Приложение № 5
към чл. 11, ал. 5
ЗАЯВЛЕНИЕ
за оттегляне на предварително даденото от родителя съгласие за пълно осиновяване
Преди да попълните заявлението, внимателно го прочетете. Подпишете го само след като 
се убедите напълно, че разбирате всичко написано по-долу. Вие имате право да получите от 
дирекция „Социално подпомагане“ всякаква информация и разяснения, които са Ви необходими 
относно последиците от оттеглянето на съгласието Ви за пълно осиновяване на детето. Вие 
нямате право на парично заплащане или компенсация от какъвто и да е характер във връзка 
с оттеглянето на съгласието Ви за пълно осиновяване на детето.
I. Долуподписаният:
.................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ: .............................................................................................................................................
Дата на раждане: .................................................................................................................................
Документ за самоличност № ………….........…, изд. на ............................. г. от ...................................
Постоянен адрес: ..................................................................................................................................
Настоящ адрес: .....................................................................................................................................
Родител на детето:
.................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН: .......................................................................................................................................................
Дата на раждане: .................................................................................................................................
Място на раждане: ...............................................................................................................................
Пол: ........................................................................................................................................................
Постоянен адрес: ..................................................................................................................................
Към настоящия момент детето се отглежда във: (моля, посочете)
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
1. Декларирам, че:
1.1. Получих от дирекция „Социално подпомагане“, гр. ..............................., разяснения на разби­
раем за мен език относно последиците от оттеглянето на съгласието ми за пълно осиновяване.
1.2. Известно ми е, че:
1.2.1. Мога да оттегля своето съгласие пред дирекция „Социално подпомагане“ писмено с 
нотариално заверен подпис до подаване на молба от осиновяващия за осиновяване по чл. 95, 
ал. 5 от Семейния кодекс, съответно до даване на съгласие за осиновяване от определения от 
Съвета по международно осиновяване подходящ осиновяващ по реда на чл. 114, ал. 7 от Се­
мейния кодекс. 
1.2.2. Последиците от пълното осиновяване, за което бях декларирал писмено своето съгласие, 
се изразяват във възникване на права и задължения като между роднини по произход между 
осиновения и неговите низходящи, от една страна, и осиновителя и неговите роднини – от 
друга, и в прекратяване на правата и задълженията между осиновения и неговите низходящи 
с роднините им по произход.
1.2.3. Ако не оттегля съгласието си, детето ми може да бъде осиновено от лице или съпрузи, 
български или чужди граждани, живеещи в страната или в чужбина.
2. Декларирам, че доброволно оттеглям, без заплаха и/или насилие, даденото от мен с де­
кларация от ............ 20 ........ г. съгласие за пълното осиновяване на детето ми, което означава, 
че не желая то:
2.1. да остане вписано в Националната електронна информационна система за пълно осино­
вяване, съответно в регистъра на децата, които могат да бъдат осиновени от лица с обичайно 
местопребиваване в чужбина при условията на пълно осиновяване, воден от Министерството 
на правосъдието;
2.2. да бъде осиновено и да настъпят последиците на пълното осиновяване, посочени в т. 1.2.2.
3. Декларирам, че настоящото оттегляне не е обвързано с материална облага.
4. Декларирам, че напълно разбирам по-горните изявления.
Заявлението е съставено в град/село ...............................................................................................
Дата: ..................................... г.
Подпис или знак: ...........................................
II. Декларация на свидетели, тълковник или преводач в случаите, в които се изисква по закон:
..……………………………………………………………………………………………………...........................................................................
III. Декларация на длъжностното лице от дирекция „Социално подпомагане“, гр. ………………………., 
в чието присъствие е извършено оттеглянето:
Име: ........................................................................................................................................................
Длъжност: .............................................................................................................................................
Аз, долуподписаният, удостоверявам, че съгласието е оттеглено в мое присъствие.
Нотариална заверка