Държавен вестник, бр. 28, 2005 г., стр. 17

Б Р О Й  28
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  17
Приложение № 4
към чл. 7, ал. 4
Образец № 1
У д о с т о в е р е н и е
Елитен спорт
ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН
МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД
Дата: ................ 200 ... г.
Име: ...................................... ЕГН: ................................
вид спорт ...................клуб ............................................
1. Клинико-лабораторно изследване: Кръв: Хб ......
Ер ......... Хематокрит ......... Лев ......... СУЕ ...........
Биохимия: Кр. захар ....... ASAT ........ ALAT .........
Урина: Алб ......... Зах ......... Билирубин ......... Уро-
бил ......... Седимент .........
2. Клиничен преглед интернист: ..............................
............................................................................................
............................................................................................
3. Клиничен преглед травматолог:..........................
............................................................................................
4. ЕКГ в покой ..............................................................
5. Функционална диагностика (велоергометрия):
............................................................................................
6. Антропометрия: Ръст: ............ Тегло:.................
Измерване на % съдържание на мазнини .............
Динамометрия (дясна ръка): ....................................
Динамометрия (лява ръка): ......................................
Заключение:
............................................................................................
..............................................................................подпис:
(лекар, направил заключението)
Образец № 2
У д о с т о в е р е н и е
Мъже, жени, младежи,
юноши и девойки старша възраст
ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН
МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД
Дата: ................ 200 ... г.
Име: ...................................... ЕГН: ................................
вид спорт ...................клуб ............................................
1. Клинико-лабораторно изследване: Кръв: Хб ......
Ер ......... Хематокрит .......... Лев .......... СУЕ ............
Биохимия: Кр. захар ........ ASAT ......... ALAT ..........
Урина: Алб ......... Зах ....... Уроб ...... Бил .........
Седимент: ............
2. Клиничен преглед интернист/спортен лекар: ...
............................................................................................
............................................................................................
3. Клиничен преглед травматолог:..........................
............................................................................................
4. ЕКГ в покой ..............................................................
5. Функционална диагностика (велоергометрия):
............................................................................................
6. Антропометрия: Ръст: ............ Тегло:.................
Измерване на % съдържание на мазнини .............
Динамометрия (дясна ръка): ....................................
Динамометрия (лява ръка): ......................................
7. Заключение:
............................................................................................
............................................................................................
..............................................................................подпис:
(лекар, направил заключението)
Образец № 3
У д о с т о в е р е н и е
деца до 10 г.
ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН
МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД
Дата: ................ 200 ... г.
Име: ...................................... ЕГН: ................................
вид спорт ...................клуб ............................................
1. Клиничен преглед от интернист / спортен лекар:
............................................................................................
............................................................................................
2. ЕКГ в покой ..............................................................
3. Функционална диагностика: (Мартине/Руфие)
............................................................................................
Пулс ..................................................................................
RR .....................................................................................
4. Антропометрия: Ръст: ............ Тегло:.................
Измерване на % съдържание на мазнини .............
Динамометрия (дясна ръка): ..............................
Динамометрия (лява ръка): ................................
5. Заключение:
............................................................................................
............................................................................................
..............................................................................подпис:
(лекар, направил заключението)
Образец № 4
У д о с т о в е р е н и е
кадети, юноши, девойки
младша възраст и деца над 10 г.
ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН
МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД
Дата: ................ 200 ... г.
Име: ...................................... ЕГН: ................................
вид спорт ...................клуб ............................................
1. Клиничен преглед от интернист / спортен лекар:
............................................................................................
............................................................................................
2. ЕКГ в покой ..............................................................
3. Функционална диагностика (велоергометрия):
............................................................................................
4. Антропометрия: Ръст: ............ Тегло:.................
Измерване на % съдържание на мазнини .............
Динамометрия (дясна ръка): ..............................
Динамометрия (лява ръка): ................................
5. Заключение:
............................................................................................
............................................................................................
..............................................................................подпис:
(лекар, направил заключението)
Образец № 5
У д о с т о в е р е н и е
Спортни съдии и членове на Планинската кон-
тролно-спасителна служба, които дават наряд
ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН
МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД
Дата: ................ 200 ... г.
Име: ...................................... ЕГН: ................................
вид спорт ...................клуб ............................................