Държавен вестник, бр. 40, 2019 г., стр. 33

БРОЙ  40	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  33  
3. Код за вид осигурен съгласно деклара-
ция – образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ – 
…………….........................................................................…
(12; 13; 96)
4. Считано от ............. 20.... г. осигуряването 
ми е прекъснато/прекратено – отнася се за 
обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; 
чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, 
ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 
от КСО.
5. Детето е живо – отнася се за обезщетенията 
по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 5; чл. 50, ал. 6; чл. 50, 
ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; 
чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО.
6. Детето не е дадено за осиновяване – отнася 
се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; 
чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53 и чл. 54 от КСО. Не се 
отнася за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на лице, при което е настанено дете по 
реда на чл. 26 от ЗЗД.
7. Детето не е настанено в детско заведение 
на пълна държавна издръжка – отнася се за обез-
щетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, 
ал. 7; чл. 50а; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, 
ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за 
случаите, в които обезщетението се изплаща 
на лице, при което е настанено дете по реда на 
чл. 26 от ЗЗД.
8. Детето не е настанено в детско заведение, 
включително детска ясла – отнася се само за 
обезщетението по чл. 53 от КСО.
9. Детето не посещава детско заведение, 
включително детска ясла или учебно заведе-
ние – отнася се само за обезщетенията по чл. 53в, 
ал. 1 и чл. 53в, ал. 3 от КСО.
10. Осиновяването не е прекратено от 
съда – отнася се за обезщетенията по чл. 53;чл. 53в, 
ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от 
КСО. Не се отнася за случаите, в които обезщете-
нието се изплаща на лице, при което е настанено 
дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
11. Детето не е настанено за отглеждане в 
семейство на роднини или близки или в при-
емно семейство по реда на чл. 26 от Закона за 
закрила на детето – отнася се за обезщетенията 
по чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; 
чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 2; чл. 53в, ал. 3; 
чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за лицата, 
при които е настанено дете по този ред.
12. Детето не се отглежда от лице, включено 
в програми за подкрепа на майчинството – от-
нася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; чл. 50, 
ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, ал. 3; 
чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за случаите, 
в които обезщетението се изплаща на лице, при 
което е настанено дете по реда на чл. 26 от ЗЗД.
13. Не съм лишен/лишена от родител-
ски права – отнася се за обезщетенията по 
чл. 50, ал. 1; чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, 
ал. 1; чл. 53в, ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се 
отнася за случаите, в които обезщетението се 
изплаща на лице, при което е настанено дете по 
реда на чл. 26 от ЗЗД, за баба, дядо и настойник.
14. Родителските ми права не са ограниче-
ни – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1; 
чл. 50, ал. 7; чл. 50а; чл. 53; чл. 53в, ал. 1; чл. 53в, 
ал. 3; чл. 53г и чл. 54 от КСО. Не се отнася за 
случаите, в които обезщетението се изплаща на 
лице, при което е настанено дете по реда на чл. 26 
от ЗЗД, за баба, дядо и настойник.
15. През периода на ............................................
.........................................................................................
(бременност и раждане за остатъка до 410 дни по 
чл. 50, ал. 1 от КСО/бременност и раждане за ос-
татъка до 410 дни по чл. 50, ал. 5 от КСО /раждане 
на дете по чл. 50, ал. 6 от КСО/при осиновяване на 
дете до 5-годишна възраст по чл. 53в, ал. 2 от КСО 
до 15 дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 от КСО 
след навършване на 6-месечна възраст на детето за 
остатъка до 410 дни/осиновяване на дете до 5-го-
дишна възраст за срок до 365 дни по чл. 53в, ал. 1 
от КСО/осиновяване на дете до 5-годишна възраст 
по чл. 53в, ал. 3 от КСО след изтичане на 6 месеца 
от деня на предаване на детето за осиновяване 
за остатъка до 365 дни/отглеждане на дете до  
2-годишна възраст по чл. 53 от КСО)
не продължавам да упражнявам трудова дейност 
като самоосигуряващо се лице.
16. През периода на бременност и раждане/
осиновяване на дете до 5-годишна възраст/отглеж-
дане на дете до 2-годишна възраст продължавам 
да упражнявам трудова дейност като самоосигу-
ряващо се лице, осигурено за общо заболяване 
и майчинство – отнася се за обезщетенията по 
чл. 50а, чл. 53г и чл. 54 от КСО.
17. Не съм дал/дала съгласие отпускът за 
бременност и раждане да се ползва от някое от 
лицата по чл. 163, ал. 10 или 12 от КТ (баща, 
баба или дядо или съпруг на лице, при което е 
настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД) – от-
нася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1, чл. 50, 
ал. 5 и чл. 50а от КСО.
18. Не съм дал/дала съгласие отпускът при 
осиновяване на дете до 5-годишна възраст да 
се ползва от някое от лицата по чл. 164б, ал. 2, 
изречение второ, ал. 3 или ал. 5, изречение второ 
от КТ (осиновител на дете до 5-годишна възраст, 
баба или дядо) – отнася се за обезщетенията по 
чл. 53в, ал. 1 и чл. 53г от КСО.
19.  Не съм дал/дала съгласие детето ми да се 
отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 от 
КТ (баща/осиновител, баба или дядо) – отнася 
се за обезщетенията по чл. 53 и 54 от КСО.
20. Правоотношението/осигуряването на 
майката/осиновителката/лицето, при което е 
настанено детето по реда на чл. 26 от ЗЗД, не 
е прекратено – отнася се за обезщетенията по 
чл. 50, ал. 7, чл. 53 и чл. 53в, ал. 3 от КСО.
21. Назначен/назначена съм за настойник 
съгласно акт на кмета на общината или на оп-
ределено от него длъжностно лице за периода 
от ........ 20..... г. до ......... 20..... г. – отнася се за 
обезщетенията по чл. 50, ал. 1, чл. 50а, чл. 53, 
чл. 53в, ал. 1, чл. 53г и чл. 54 от КСО.
22. През периода от ......... 20.... г. до ......... 
20..... г. майката/осиновителката на детето не 
може да се грижи за него поради тежко забо-
ляване съгласно протокол на ЛКК – отнася се 
за обезщетенията по чл. 50, ал. 1, чл. 53 и чл. 53в, 
ал. 1 от КСО.