Държавен вестник, бр. 75, 2016 г., стр. 88

СТР.  88	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
БРОЙ  75
Приложение № 22
към чл. 57, ал. 1, т. 1
Вх. № ............. от ……....... 
ДО 
ДИРЕКТОРА НА 
................................................................................................................................................................................................. 
(департамент към висше училище) 
гр. ........................................................................................................................................................................................... 
ЗАЯВЛЕНИЕ 
от ....................................................................................................................................., ЕГН .........................................., 
	
(име, презиме, фамилия) 
Роден/а в гр. (с.) ..................................................................................., обл. ................................................................... 
Завършил/а ..........................................................................................................., гр. ....................................................., 
	
(висше училище) 
образователно-квалификационна степен ........................................................................................................................, 
специалност: ........................................................................................................................................................................, 
диплома № ................................................./..............................................................................................................…………
 (дата) 
Месторабота ......................................................................................., гр. (с.) .................................................................., 
обл. .........................................................................., длъжност ……......................……........................................................, 
дом. адрес: ..........................................................................................................................................................................., 
тел.: ................................................... 
Моля, да бъда допуснат/а до процедура за придобиване на ….................................................................................... 
професионално-квалификационна степен. 
Прилагам: 
1. Диплома за завършено образование 
2. Препис-извлечение от трудовата книжка 
3. ............................................................................................................................................................................................ 
4. ............................................................................................................................................................................................ 
5. ............................................................................................................................................................................................ 
6. ............................................................................................................................................................................................ 
Дата: ...........................................................	
Подпис: ..........................................................
Приложение № 23
по чл. 81, ал. 5
Д Е К Л А Р А Ц И Я 
Подписаният ……………………………………...................................................................................………….…………………………………
(име, презиме, фамилия)
л.к. №  …………………………………………………………………………….., издадена на ….…………………………………………............………. г.
от МВР – ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
жител на гр. ....……………………………………………………….., община ……..…………………………………………...………………………………,
адрес: гр. ....…………………………………, община ……………………………………….,
ул. ....…………………………………………………………………………………………………………… № ……., бл. № ……..., ап. ....….., ет. …..…. 
В качеството си на член на комисия, определена със Заповед № ………………. от ……………… г. на …………………………,
ДЕКЛАРИРАМ, ЧЕ:
Не съм свързано лице по смисъла на § 1, т. 1 от допълнителните разпоредби на Закона за предотвратява­
не и установяване на конфликт на интереси с лицата, които следва да бъдат атестирани. 
Доколкото ми е известно, към датата на издаването на Заповед № ………………………/………………………….. и 
включването ми в състава на комисията, не съществуват факти или обстоятелства в миналото, понастоящем 
или които биха могли да възникнат в обозримо бъдеще, които може да поставят под съмнение моята неза­
висимост и които да ме поставят в ситуация на конфликт на интереси. 
Задължавам се при промяна на горепосочените обстоятелства писмено да уведомя за всички промени в 
7-дневен срок от настъпването им и да се оттегля от комисията.
Удостоверявам, че ще спазвам поверителността на всички данни или документи, които са ми били пове­
рени, които съм открил или изготвил в хода на изпълнение на задълженията ми в комисията.
Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.
Дата: ......... 	
ДЕКЛАРАТОР: ......................................
	
(подпис)