Държавен вестник, бр. 37, 2009 г., стр. 71

Б Р О Й  37
Д Ъ Р Ж А В Е Н   В Е С Т Н И К
С Т Р .  71
Месец, година
Брутен доход
Брутен доход
(цифром )
(словом )
 
 
Общо
Средномесечно
В това число доходи от:
I. Брутни доходи на семейството,
облагаеми по Закона за данъците
върху доходите на физическите лица ..................... лв.;
II. Пенсии, без добавката за чужда
помощ на инвалидите
по чл. 103 от Кодекса за социално  
осигуряване 
.....................лв.;
III. Обезщетения:
1. обезщетения за временна нера-
ботоспособност и трудоустрояване  .....................лв.;
2. обезщетения за майчинство 
.....................лв.;
3. обезщетения за безработица
.....................лв.;
IV. Помощи (с изключение на по-
мощите, получени по Закона за
семейни помощи за деца)
...................... лв.
V. Стипендии (с изключение на
стипендиите на учащите се до за-
вършване на средно образование,
но не повече от 20-годишна възраст) ....................  лв.
Забележка. Не се считат за доходи месечните добавки
за деца с трайни увреждания, изплащани по реда на
чл. 43 от Закона за интеграция на хората с увреждания.
9. Известно ми е, че молба-декларация за получава-
не на месечни помощи за дете до завършване на
средно образование, но не повече от 20-годишна
възраст, се подава на всеки 12 месеца.
10. Известно ми е, че при допускане от страна на
учащото ми дете на 5 неизвинени отсъствия в месе-
ца помощта ще бъде спряна за съответния месец.
11.  Известно ми е, че при промяна на обстоятелст-
вата, при които е отпусната помощта, се задължа-
вам да уведомя в 7-дневен срок дирекцията “Соци-
ално подпомагане”, изплатила помощта.
12. Задължавам се да представям в дирекция “Соци-
ално подпомагане” удостоверение от учебното заве-
дение, че детето ми е записано като ученик/чка в
срок до 31.10. за новата учебна година.
13. Известно ми е, че за неверни данни, посочени в
молба-декларацията, нося наказателна отговорност
по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Прилагам следните документи:
1. Удостоверение за брутните месечни доходи на
семейството за предходните 12 календарни месеца
спрямо месеца,  през който е подадена молба-дек-
ларацията;
2. Удостоверение от учебното заведение, че детето е
записано като ученик/чка в ... клас;
3. Удостоверения за раждане на децата ми (родени,
припознати, осиновени, доведени, заварени, наста-
нени по реда на чл. 26 от Закона за закрила на дете-
то): (за справка);
4. Копие от експертно решение на РЕЛКК/ЦЕЛКК
или ТЕЛК/НЕЛК (само в случаите по чл. 7, ал. 8
ЗСПД);
5. Копие от заповед на директора на дирекция “Со-
циално подпомагане”/решение на съда за настаня-
ване на детето/децата в семейство на роднини, близ-
ки или приемно семейство по реда на чл. 26 от За-
кона за закрила на детето (само в случаите по чл. 7,
ал. 2  ЗСПД);
6. Копие от решението на съда за допускане на раз-
вод между съпрузите;
7. Лична карта (за справка);
8. ............................................................................................
9. ............................................................................................
Желая сумата да ми бъде преведена по банков път
................................ ДА/НЕ.
IBAN
Банка.......................................;
Банков клон .......................... ;
Дата ....... 200.. г. 
Декларатор: 1. ................
Гр. ......................
2. ...............
Длъжностно лице, приело молба-декларацията: ...
................................................................................................
(име, подпис)
Дата ...... 200.. г.
Гр. …....................
ПОПЪЛВА СЕ ОТ ДЛЪЖНОСТНО ЛИЦЕ:
Майката има/няма право на месечна помощ за от-
глеждане на .............. дете/деца (брой деца) в размер
на ................. лв. на основание чл. 7, ал. ...... от Зако-
на за семейни помощи за деца.
В т. ч. под формата на социална инвестиция: .........
................................................................................................
Мотиви при отказ: ...........................................................
................................................................................................
Дата ...... 200..  г.
Име, длъжност: .............
Гр. ......................
Подпис:  ...........................
Указания за попълване и подаване на молба-
декларация
Молба-декларацията се попълва лично от лицата,
отговарящи на условията на закона, и се подава по
постоянен адрес пред съответната дирекция “Соци-
ално подпомагане”, както следва:
1. От майката или друг законен представител на
детето.
2. От роднини, близки или приемни семейства за
деца, настанени по реда на чл. 26 от Закона за закри-
ла на детето.
3. От родителя, на когото е предоставено упражня-
ването на родителските права—за деца с разведени
родители.
Към молба-декларацията следва да се прилагат и
документите, посочени в образеца.