Държавен вестник, бр. 57, 2018 г., стр. 27

БРОЙ  57	
Д Ъ Р Ж А В Е Н  В Е С Т Н И К 	
СТР.  27  
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № ........................................................ /………… 20……. г.
Майка/Осиновителка ..................................................................................................................................................
                                         (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .................................................................................................
Баща/Осиновител ..........................................................................................................................................................
                                        (име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .................................................................................................
Децата са близнаци – …… на брой.
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
I. Удостоверявам следните обстоятелства:
1. На лицето е разрешен отпуск по ...................................................................................................
(чл. 163, ал. 1; чл. 163, ал. 7; чл. 163, ал. 8; чл. 163, ал. 10, изречение първо; чл. 163, ал. 10, изречение вто-
ро; чл. 163, ал. 10, изречение трето; чл. 163, ал. 12; чл. 164, ал. 1; чл. 164, ал. 3; чл. 164а, ал. 1 и ал. 2; 
чл. 164б, ал. 1; чл. 164б, ал. 2, изречение първо; чл. 164б, ал. 2, изречение второ; чл. 164б, ал. 3; чл. 164б, 
ал. 5, изречение първо; чл. 164б, ал. 5, изречение второ; чл. 164б, ал. 8; чл. 167, ал. 1, изречение първо; 
чл. 167, ал. 1, изречение второ; чл. 167, ал. 2; чл. 167, ал. 3; чл. 167, ал. 4; чл. 167, ал. 5)
от Кодекса на труда (КТ) със заповед № ...............................................................  от ........ 20.... г. 
за периода от ........................................ 20..... г. до ......................................  20 ..... г. включително.
2. Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето е осигурено за общо заболяване и майчин-
ство – да/не, по безсрочно/срочно правоотношение до .................................................. 20.... г. 
3. Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето има/няма 12 месеца осигурителен стаж като 
осигурено за общо заболяване и майчинство.
На ............20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж. 
(данните се попълват, когато  лицето придобива осигурителния стаж през периода на разрешения 
отпуск)
4. Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация – образец № 1 „Данни за 
осигуреното лице“.............................................................................................................................
                (01; 02; 03; 04; 05; 06; 07; 08; 09; 10; 16; 17; 21; 24; 25; 26; 71; 72; 82; 83; 92; 93; 95; 99)
5. Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя – ......................................
6. Пореден номер на удостоверение, приложение № 10 – ...............................................................
7. Считано от …….. 20… г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено.
8. Считано от …….. 20… г. осигуряването на лицето е прекъснато.
9. Дневно работно време в часове по правоотношението на лицето за месеца, през който е на-
чалото на отпуска – ................ часа.
10. Детето е изписано от лечебното заведение на .......20...г. – отнася се за случаите, в които обезще-
тението се изплаща на основание чл. 50, ал. 6 от Кодекса за социално осигуряване (КСО) на баща.
11. Детето е предадено за осиновяване на .......20...г. – отнася се за случаите, в които обезщетени-
ето се изплаща на основание чл. 53в, ал. 1, 2 и 3 от КСО.
*12. Работни дни или работни часове през периода на отпуска по чл. 50, ал. 6 или чл. 53в, ал. 2 
от КСО с право на парично обезщетение.
Месец
Година
От ден
До ден
вкл.
Работни
 дни
Работни
часове
Дневно работно време по 
правоотношението на ли-
цето за месеца  
(в часове)
13. Други обстоятелства .........................................................................................................................
14. Входящ номер и дата на представяне на заявлението декларация на осигурителя № .от ......... 
20..... г. 
*15. Личната банкова сметка на лицето за изплащане на паричното обезщетение е:
IBAN ......................................................................................, BIC .............................................................,
при банка ..................................................................................................................................................
                                              (наименование)
*Точка 15 се попълва само при първото представяне на удостоверение – приложение № 10.